1. Introduction

Les conduites toxicomaniaques figurent parmi nos premières préoccupations en matière de santé publique par les conséquences qu’elles comportent pour la santé des individus et les risques de contamination pour des tiers, notamment vis à vis du virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Elles préoccupent également les pouvoirs publics par leurs conséquences sociales et économiques.

Sur le plan social, ces conduites considérées pour la plupart comme des comportements délinquants en tant que tels, sont de plus génératrices d’une délinquance associée, conséquence du besoin d’argent sans cesse croissant lié au financement des produits.

De plus, les énormes profits générés par le commerce de ces produits sont à l’origine de véritables prises de contrôle de l’économie de certains pays par de grands trafiquants. Ils permettent également l’achat de complicités, contribuant à affaiblir de nombreuses démocraties.

Définir une toxicomanie n’est de plus pas facile comme nous le verrons suivant que l’on privilégie le mot toxique qui renvoie à celui de produit ou celui de manie qui renvoie à celui de comportement.

En outre, des conceptions culturelles variables vont créer de surprenantes tolérances dans certains pays alors que ces mêmes produits feront l’objet d’une stricte prohibition dans d’autres pays.

De même, la stigmatisation de certains comportements additifs va faire l’objet de variations très importantes selon les pays, les cultures ou même les époques.

Nous allons essayer de mieux cerner la complexité et la diversité de ce phénomène médico-social que représente la toxicomanie au travers de diverses approches médicales, épidémiologiques, économiques ou légales.

2. Difficultés de définition de la toxicomanie

Il n’est pas forcément évident de définir une toxicomanie suivant que l’on privilégie ou non le terme toxique par rapport à celui de manie ou l’inverse.

Selon l’organisation mondiale de la santé, l’accent est actuellement mis sur l’aspect de pharmacodépendance. Cette pharmacodépendance est alors définie comme un état psychique et parfois physique résultant de l’interaction entre l’organisme et une molécule chimique. Cette interaction se caractérise par des modifications du comportement et d’autres réactions qui engagent toujours fortement l’usager à poursuivre la prise de cette substance chimique pour :
 retrouver les effets psychiques d’une part,
 et éviter les effets de la privation d’autre part.

Dans cette définition, se retrouvent les éléments principaux communs à toutes les formes de toxicomanie, à savoir la dépendance et les phénomènes de renforcement qui poussent au maintien de la consommation et à l’augmentation des doses. Ceci est d’autant plus marqué que s’observe un troisième élément : la tolérance progressive qui apparaît. Cette tolérance est un état d’adaptation pharmacologique qui nécessite l’augmentation des doses pour obtenir la même intensité des effets qu’initialement.

Les trois caractéristiques d’une substance capable d’engendrer une toxicomanie sont donc liées à sa capacité d’induire des phénomènes de dépendance, de tolérance et de renforcement. Ces substances sont souvent alors qualifiées de drogues dans le langage commun.

Il faut remarquer à ce stade que ces trois caractéristiques ne sont pas l’apanage unique de molécules chimiques. Il est ainsi possible de décrire certains comportements qualifiés alors de comportements addictifs, comportant ces trois caractéristiques, dans l’abus des mots croisés, du sexe, du jogging, de la télévision. Selon Goodman, l’addiction peut se définir comme l’impossibilité rejetée de contrôler un comportement et la poursuite de celui-ci en dépit des conséquences négatives. Dans ce cadre, l’objet est plus qu’un objet de plaisir, il est devenu un objet de besoin. C’est dire combien l’approche pharmacologique est réductrice par rapport à l’approche comportementale.

L’une des clefs de la compréhension de la toxicomanie est en effet liée à l’appréhension d’un phénomène non limité à l’usage d’un produit. En effet, ce que le médecin observe est en fait la relativité d’un produit, d’une personnalité et d’un environnement socioculturel.

Il faut savoir en effet si l’on se centre uniquement sur l’aspect produit donc drogue selon la définition que nous en avons donnée, d’autres facteurs doivent être relevés :

 Premièrement, la relativité des normes selon les époques et les cultures.

Par exemple, sous l’empire ottoman, l’usage du tabac était interdit et le peine de mort appliquée à celui qui bravait l’interdit. Dans le même temps, l’usage de l’opium était parfaitement libre. Dans nos sociétés occidentales, l’usage de l’alcool est autorisé voire valorisée et celui du haschisch est interdit alors que c’est rigoureusement l’inverse dans les sociétés musulmanes. Dans ces sociétés, l’usage du haschisch est sacralisé dans des rites religieux, comme l’était la cocaïne dans les pays latino‑américains.

 Deuxièmement, l’existence de liens entre la dangerosité pour la santé d’une substance et son inclusion parmi les drogues n’est pas systématique et doit être relevée. Deux exemples :

 l’alcool non considéré en France comme une drogue alors que 5 millions de personnes présentent des problèmes médicaux et des difficultés psychologiques ou sociales secondaires à une consommation exagérée d’alcool, qu’il représente la troisième cause de mortalité, qu’il est responsable de 40 % des accidents de la route, de 40 % des hospitalisations "homme" dans les hôpitaux psychiatriques, de 5 000 crimes et suicides par an et est consommé par 20 à 70 %, selon les études, des individus incarcérés pour violences. Enfin, la perte de revenus et de production liée à une consommation exagérée d’alcool représentent environ 10 millions d’euros par an soit environ 4 fois les dépenses de santé (chiffres 2002).

 le chocolat que personne ne peut spontanément qualifier de drogue alors qu’il peut faire l’objet de véritables abus toxicomaniaques dangereux pour la santé.

 Troisièmement, la nature du produit ou de l’acte ne suffit pas à définir un comportement addictif ou toxicomaniaque. Il faut en effet rajouter une variable qui fait la différence entre l’usager et l’abuseur.

L’usager, c’est celui qui va rechercher dans ces produits (alcool, tabac, haschisch, chocolat) ou actes (mots croisés, télévision... ) un plaisir mais un plaisir dont il va rester maître de sa consommation et de ses conséquences individuelles et sociales.

A l’inverse, l’abuseur peut être défini comme une personne ayant perdu la maîtrise de l’usage dont il devient progressivement dépendant et qui de ce fait voit se détériorer la vie sociale. Le passage d’un usage maîtrisé à un abus est important à identifier car il correspond, à nos yeux, ce à quoi le médecin doit porter attention et soins.

 Enfin, trois dimensions semblent importantes à considérer en matière de toxicomanie ou de conduites addictives : le plaisir, nous l’avons déjà évoqué, mais aussi l’interdit et la transgression qui rendent encore plus complexes le décryptage d’une conduite toxicomaniaque mais aussi les mesures de lutte et de prévention.

Au total, la définition dune toxicomanie, si elle s’appuie sur une définition pharmacologique, ne peut donc rendre compte de la globalité du phénomène.

Dans certains pays, les comportements abuseurs, faisant appel ou non à un produit, sont ainsi définis en fonction de deux variables :

 la nocivité sociale pour l’individu,
 ’acceptabilité sociale de l’abus.

L’on peut ainsi faire figurer sur un même graphique des comportements très divers qui vont de l’abus des mots croisés à celui de l’héroïne.

Dans la suite de cet exposé, nous ne traiterons que des problèmes relatifs à la consommation et à l’abus des produits stupéfiants définis dune part par leurs effets sur le psychisme des individus (substances à effet psychotrope) et d’autre part par leur potentiel de pharmacodépendance (dépendance, tolérance, renforcement).

3. Nature des Produits Stupéfiants

3.1. Dérivés opiacés Ils sont extraits du pavot et représentés par l’opium et ses principaux alcaloïdes. Parmi ceci, il faut citer la morphine et ses dérivés :

 I’héroïne (diacetylmorphine)
 la codéine (la methyl-morphine)
 ou la codethyline (l’ethyl-morphine).

Certains de ces produits sont des médicaments contre la douleur ou contre la toux, d’autres ne font l’objet que d’un usage toxicomaniaque. Tous sont responsables d’effets euphorisants d’autant plus intenses que la voie intra-veineuse sera utilisée.

A fortes doses, ils seront responsables de coma par surdosages responsables de décès en l’absence de prise en charge médicale. A leur arrêt, les utilisateurs ressentiront les manifestations physiques et psychiques de l’état de manque. A long terme, ils sont responsables de troubles neuro-comportementaux.

3.2. Les psychostimulants Ces produits sont responsables d’une stimulation de la vigilance et de la mémoire et d’effet euphorisant puis de phénomènes d’angoisse avec irritabilité, insomnie, voire d’un état dépressif.

Il s’agit d’une part des dérivés amphétaminiques et d’autre par de la cocaïne (alcaloïde extrait de la feuille de coca). Les accidents de surdosage sont gravissimes et responsables de décès malgré une prise en charge médicale précoce. De plus, ils sont potentiellement responsables de troubles comportementaux aigus de type psychotique ou de troubles vasculaires graves (accident vasculaire cérébral ou infarctus du myocarde).

3.3. Les hallucinogènes Parmi ces produits, il faut citer le LSD responsable d’euphorie et de modifications des perceptions visuelles et auditives, dont l’intensité comporte un risque de décompensation d’une psychose aiguë.

Les plus consommés de ces produits sont représentés par les dérivés du cannabis extrait de chanvre indien, que l’on retrouve sous les dénominations de marihuana ou de haschisch suivant leur présentation. Ils sont responsables de l’ivresse cannabique faite d’excitation, d’hallucinations, de sentiment extatique et suivie par une phase de relaxation voire de sommeil. Les effets toxiques de cannabis sont très discutés.

3 sortes d’effets nocifs sont discutés à propos de l’usage de cannabis :

 Un rôle dans le déclenchement d’affections psychiatriques et en particulier dans celui de la schizophrénie. Différentes études ont en effet montré que les risques de développer une schizophrénie serait 2 fois plus importants parmi les gros consommateurs de cannabis que dans la population générale. Cependant, le lien n’est pas formellement établi car le cannabis n’est ni suffisant à lui seul ni indispensable au développement d’une psychose. C’est probablement un élément à considérer et pour certains à prévenir parmi d’autres facteurs susceptibles de favoriser le développement d’une psychose,

 Des effets nocifs dans la sphère cognitive. Ceux-ci sont surtout mis en évidence parmi les fumeurs chroniques et gros consommateurs (> 5 joints/jour) et en phase de consommation. Sont ainsi atteintes les capacités mnésiques tant à court qu’à long terme et les capacités attentionnelles et de concentration,

Par contre, les études n’ont pas montré de manière convaincante des effets cognitifs persistants au-delà de la période de consommation,

 Enfin, des études ont suggéré que la consommation de cannabis pouvait être associée à une augmentation de la fréquence de certains cancers (carcinome à cellule squameuse des voies aéro-digestives supérieures et du poumon avec une fréquence accrue en cas d’association avec une consommation d’alcool et/ou tabac.

4. Quelques données économiques

Il n’est pas possible de chiffrer avec certitude l’importance exacte du marché de la drogue. Il concerne environ 10 % de la population du globe contre 30 % pour le tabac et 50 % pour l’alcool.

Pour autant, des estimations situent ce marché à 400 billions de dollars représentant environ 8 % du commerce mondial et le font considérer comme l’un des marchés les plus lucratif de la planète.

Pour certains pays, le marché de la drogue représente une part importante de la "richesse nationale". Ainsi les revenus liés au commerce de la drogue représentent un dixième du produit intérieur brut pour l’Afghanistan et la Birmanie, 2 % pour la Colombie et le Laos et 1% pour tous les autres pays. Mais le revenu des agriculteurs qui cultivent des plantes illicites ne représente que 1 % des sommes dépensées par les toxicomanes, l’essentiel revenant à la chaîne de production et de trafic.

4.1. Estimation de la production

Les pays producteurs sont peu nombreux, 6 états sont responsables de 90 % de la production illicite d’opium dans deux grandes zones : le Triangle d’or (Laos, Thaïlande, Birmanie) et le Croissant d’or (Afghanistan, Iran, Pakistan) l’Afghanistan est responsable à lui seul des 3/4 de la production.

Trois états latino-américains (Pérou, Colombie, Bolivie) concentrent 90 % de la production de cocaïne qui est cultivée à 50 % au Pérou et extraite à 70 % en Colombie.

La production de cannabis est géographiquement plus dispersée, la production de marijuana est surtout le fait du Mexique et des Etats-Unis et depuis peu de l’Afrique du Sud devenu le premier producteur régional de marijuana, alors que le haschisch est surtout produit par le Liban, le Maroc serait devenu le premier producteur mondial avec un chiffre d’affaire estimé à 12 milliards de dollars, l’Afghanistan et le Pakistan.

Enfin, pour ce qui concerne les drogues synthétiques, la situation est encore plus contrastée bien que certains pays se soient spécialisés dans certains produits. Ainsi les Pays-Bas sont de grands producteurs d’amphétamines ainsi que du LSD (Lysergic Acid Diethylamide), aux USA seraient surtout produits du LSD et des pilules ecstasy (3-4 Methylenedioxymethamphetamine). Pour les autres dérivés amphétaminiques (Methamphetamine, d-methamphetamine hydrochloride. "Ice"), leur production sera le fait de laboratoires clandestins aux USA, en Corée du Sud, en Chine, à Taiwan, aux Philippines et plus récemment en Birmanie.

D’une manière générale, la production d’héroïne et de Cocaïne a doublé dans la deuxième partie des années 1980 et tend à se développer hors des pays traditionnels de production tant en Asie qu’en Amérique latine. Le plus fort développement concerne les dérivés amphétaminiques avec l’apparition de nouvelles zones de production dans les pays d’Europe centrale et en Russie, nouveaux venus sur le marché de la drogue.

4.2. Estimation du trafic

Le trafic consiste à faire transiter les produits stupéfiants depuis les pays producteurs vers les pays consommateurs. Celui-ci suit donc les évolutions de l’offre et de la demande dans les différents pays concernés.

Ainsi, l’arrêt de la production illicite d’opium en Turquie et le démantèlement de la "French connection" qui fournissait l’Europe et les USA en héroïne dans les années 60, ont fait émerger d’autres voies. Celles-ci partent de l’Asie du Sud Est pour les USA via Hong Kong, et surtout de l’Asie du Sud Ouest pour l’Europe soit par voie maritime à partir du Pakistan ou de l’Inde, soit par voie terrestre par la route des Balkans ou par les républiques d’Asie Centrale, la Turquie ayant repris des activités dans la production d’héroïne qui est écoulée par la route des Balkans.

Le taux d’interception est faible de l’ordre de 10 à 15 % pour l’héroïne et de 30 % pour la cocaïne.

4.3. Estimation de la consommation

Le cannabis et ses dérivés sont de loin les produits les plus consommés (140 millions de personnes (2,3 % de la population totale) devant les produits synthétiques (amphétamines, ecstasy, LSD…), 30 millions (0,5 % de la population totale) ; la cocaïne, 13 millions (0,23 % de la population totale), l’héroïne et ses dérivés (8 millions (0,14 % de la population totale).

D’une manière générale, la consommation globale de drogues est jugée légèrement déclinante aux USA depuis le milieu des années 80 et stable en Europe. En fait, la situation est très contrastée selon les pays et les produits et la tranche d’âge. Ainsi aux USA, l’usage des stupéfiants a progressé de 78 % chez les adolescents de 12 à 17 ans, entre 1992 et 1995. La consommation d’héroïne est en augmentation aux USA après plusieurs années de baisse, ainsi qu’en Europe de l’Ouest. Aux USA, entre 1992 et 1995, la consommation de LSD à augmenter de 183 %, celle de la cocaïne de 166 % et de la marijuana de 105 %.

Au niveau mondial, il faut observer de plus une forte consommation de drogue dans les pays de transit de la drogue et en périphérie des pays producteurs.

L’ensemble est donc en faveur d’une hausse sensible de la consommation des drogues au niveau international.

5. Quelques grandes questions ?

5.1. Faut-il légaliser l’usage de la drogue ?

La sanction par la loi de l’usage des drogues est très variable suivant les pays.

Deux différences majeures apparaissent dans les législations :

 l’existence ou non d’une distinction selon les produits ? Certains pays édictent des règles différentes suivant la dangerosité des drogues. L’usage des drogues douces (cannabis et dérivés) est en général autorisé (ex : Pays Bas) alors que celui des drogues dures reste en général interdit.

 la prise en compte ou la non prise en compte de la forme de consommation.

Certaines législations appliquent des règles différentes suivant qu’il est fait de la drogue un usage récréatif maîtrisé ou au contraire un usage abusif avec perte du contrôle de la consommation du produit.

La légalisation de l’usage de drogue n’est donc pas un sujet tabou dans certains pays.

Cette légalisation vise à changer les structures du marché, car si la prohibition de l’usage ne fait pas disparaître le produit du marché, elle en change les structures.

En effet, avec prohibition vont rimer : interdit, illégalité, prix élevés, qualité discutable des produits, délinquance, tous phénomènes centrant la vie du toxicomane dans un monde de marginalité et de délinquance.

Légaliser vise donc à réduire cette délinquance et à permettre une modification de style de vie du toxicomane.

Cependant, le législateur retient sa plume devant ces avantages car il redoute une explosion de la consommation que permettrait cette légalisation et que semble suggérer l’exemple Espagnol.

A ce jour, il n’existe aucune certitude de l’absence d’effet de ce type d’une politique de légalisation, ce qui explique que seul un nombre réduit de pays ont tenté cette expérience.

Une solution intermédiaire consiste à autoriser le corps médical à prescrire des produits de substitution qui évite le recours à des produits illicites et le contact avec le milieu de la drogue. Ces programmes qu’ils fassent appel à des opiacés de synthèses ou à la délivrance même d’héroïne sont en plein développement et apportent un meilleur confort aux toxicomanes qui peuvent ainsi plus facilement saisir au contact du prescripteur médical des opportunités réelles de soins.

5.2. Le premier contact avec la drogue détermine-t-il une toxicomanie ?

La réponse à cette question est complexe. Différents facteurs vont expliquer la poursuite de l’intoxication après une première expérience.

5.2.1. Des facteurs propres à la personnalité de l’individu

Il n’existe pas de troubles spécifiques ou prédictifs de la personnalité. Par contre, il est rare de ne pas observer de troubles de la personnalité parmi les toxicomanes.

L’on peut ainsi distinguer par ordre de fréquence :

 une personnalité dite "antisociale" : celle-ci se marque par une impulsivité, une instabilité comportementale, une labilité de l’humeur avec une tendance dépressive et des conduites anti-sociales.

 des états limites avec des relations à autrui de nature anaclitique (= besoin constant d’étayage) ou abandonique, avec une forte tendance à l’angoisse et aux passages à l’acte.

 enfin des personnalités psychotiques dont le pronostic est lié à la gravité de l’affection psychiatrique sous-jacente..

5.2.2. Des facteurs propres au produit

Des variations individuelles de sensibilité aux effets pharmacologiques de telles ou telles substances peuvent expliquer cette fidélisation à un produit.

5.2.3. Des facteurs propres à l’environnement social

En effet, la pression de l’environnement social du consommateur peut l’inciter à la permanence de la consommation. C’est l’influence reconnue des pairs marginaux, forme particulière de contrainte sociale dans certains milieux et cela rime souvent avec un engagement dans d’autres formes de conduites déviantes.

L’on retrouve ainsi les trois facteurs qui peuvent conduire à une toxicomanie :

 la rencontre avec un produit
 une personnalité particulière
 et un moment socioculturel particulier.

En conclusion de cette première approche conceptuelle de la toxicomanie, nous pouvons dire que réduire ce phénomène à la consommation d’un produit et la lutte contre la toxicomanie à la suppression du produit est donc une vision totalement réductrice du problème.

Seule une approche multidisciplinaire du problème est à même d’avancer des solutions aux défis que nous pose le développement de la toxicomanie dans nos sociétés modernes.