1. REFUS DE SOINS DE LA PART DU MEDECIN

1.1. Le support juridique (code de déontologie article 47)

Hors les cas d’urgence et celui, où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

Le médecin peut se dégager de sa mission, à condition de ne pas nuire de ce fait à son malade, de fournir au médecin désigné par le patient, les renseignements utiles à la poursuite des soins. Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit, en effet, être assurée.

Le médecin a donc la possibilité de ne pas donner ses soins :

• hors l’urgence, en s’assurant de la continuité des soins et en fournissant si besoin, tous les renseignements utiles à la gravité du cas par un autre confrère.

1.2. Manques aux devoirs d’humanité

Il faut rappeler à cet égard deux textes.
 L’article 7 Code de déontologie Le médecin doit, non seulement, soigner mais aussi écouter, examiner, conseiller, avec la même conscience tous ses malades, quels que soient leur origine, leurs moeurs, leur situation de famille, leur appartenance ou leur non-appartenance à une ethnie, une nation ou une religion déterminée, leur handicap ou leur état de santé, leur réputation ou les sentiments qu’ils lui inspirent.
 La loi du 12/07/1990 Loi relative à la protection contre les discriminations en raison de leur état de santé ou de leur handicap.

Le code pénal (article 225-1) définit tout d’abord ce qui constitue une discrimination.

Il faut remarquer qu’une distinction fondée sur l’état de santé d’une personne ou sur un handicap constitue une discrimination.

Le médecin qui refuse ses soins, en fondant son refus sur l’état de santé du patient (ex. patient séro-positif) s’expose à une poursuite pénale (article 225-2) ou déontologique ( article 7).

Par contre, ne constitue pas une discrimination le refus d’une couverture par une police d’assurance du risque décès, des risques portant atteintes à l’intégrité physique ou des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité, de même un refus d’embauche ou un licenciement fondé sur une inaptitude médicalement constatée (article 225-3 Code Pénal).

2. REFUS DE SOINS DE LA PART DU MALADE

Le consentement du malade aux soins est l’élément fondateur de la relation médecin-malade sur le plan juridique. Un malade ne saurait être soigné, sans son consentement libre et éclairé.

De plus, la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé, a inscrit dans la loi ce droit au refus en tant que liberté fondamentale (art. L. 1111-4 Code Santé Publique ). Le malade a donc le droit de refuser les soins qui lui sont proposés et, y compris, dans le cas où en l’absence de ceux-ci, il mettrait sa vie en danger. Face à une telle situation : que doit faire le médecin ?

 S’il s’agit d’un adulte majeur :

• le médecin doit prendre en compte l’utilité des soins proposés en s’abstenant de tous soins qui apparaissent inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le seul maintien artificiel de la vie (Art L 1110-5 Code Santé Publique ).
• le médecin doit fournir une explication détaillée, au patient, sur la nature des soins proposés, les risques évolutifs en cas de non traitement... ces explications sont au besoin répétitives. Le médecin a en effet l’obligation de tout mettre en oeuvre pour convaincre le patient d’accepter les soins indispensables à sa survie dans une situation mettant en jeu le pronostic vital (C.E. 16 août 2002). De plus, le malade doit réitérer sa demande après un délai dit raisonnable ( Art L 1111-4 Code Santé Publique).
• le médecin doit s’assurer, que le patient est juridiquement capable, c’est-à-dire, jouissant de toutes ses facultés mentales, que ce soit, du fait d’une maladie ou d’un état transitoire (ex. : intoxication). Dans le cas contraire, le médecin doit consulter sauf urgence ou impossibilité, la personne de confiance désignée préalablement par le malade ou la famille ou à défaut un de ses proches, avant toute intervention ou investigation.

En cas de persistance d’un refus, de la part d’un individu capable, le médecin doit, alors, faire signer par le malade, une attestation de refus de soins. De toute manière, la décision du malade doit être inscrite dans le dossier du malade.

Si, se conjuguent péril immédiat et pleine conscience du malade, le médecin n’encourt pas de poursuite pour non assistance à personne en péril, si, la procédure décrite ci-dessus a été correctement respectée, ainsi que l’a affirmée la Cour de cassation "Un médecin qui se plie au refus obstiné de son patient ayant exprimé par écrit ce refus, ne tombe pas sous le coup ni de l’incrimination d’homicide involontaire ni de l’incrimination de refus d’assistance à personne en péril "(Cass. crim. 03 janv ;1973).

Si, le malade est inconscient, la limitation ou l’arrêt de traitement susceptible de mettre la vie du patient en danger, ne peut se faire qu’après :

• avoir respecté une procédure décisionnelle collégiale (prise par le mé decin en charge du patient après concertation avec l’équipe de soins et sur l’avis motivé d’au moins un médecin en qualité de consultant et n’ayant aucun lien de nature hiérarchique avec le médecin en charge des patients. L’ensemble des avis recueillis et les motifs de la décision doivent faire l’objet d’une inscription dans le dossier du patient ; (Art. 37 Code de déontologie).
• avoir consulté la personne de confiance ou à défaut la famille ou un proche.
• avoir pris connaissance des directives anticipées de la personne, rédigées par elle même, moins de trois ans auparavant (Art L 1111-11 Code Santé Publique ).

Si, se conjuguent péril immédiat plus, inconscience du malade, le médecin peut prendre toutes dispositions utiles pour préserver la vie de ce patient, même, si, celui-ci avait exprimé, dans des conditions juridiquement recevables, son opposition aux soins. "Le médecin ne peut sans le consentement libre et éclairé du patient procéder à une intervention chirurgicale qui n’est pas imposée par une nécessité évidente ou un danger immédiat pour le patient " (Cass. Civ. 11 janv.1988).

L’urgence permet donc de passer outre à l’absence de consentement du patient mais sous condition de respect d’une triple condition :

• il ne doit exister aucune autre alternative thérapeutique
• la vie de l’intéressé doit être en jeu
• les actes accomplis doivent être indispensables à la survie du patient et proportionnés à son état (Arrêt Cour administrative d’Appel de Paris 09 juin 1998), arrêt confirmé dans ses dispositions finales par le Conseil d’Etat (arrêt CE, ass, 26 oct. 01 et 16 août 2002 dans une décision intervenant donc après la promulgation de la loi du 4 mars 2002).

 S’il s’agit d’un enfant mineur ou d’un incapable majeur :

• l’accord des parents ou du tuteur est nécessaire aux soins ; cependant en cas de refus, qui risque d’entraîner des conséquences graves pour la santé du mineur ou du majeur sous tutelle, le médecin délivre les soins indispensables malgré l’avis contraire des parents ou tuteurs légaux (Code santé publique article L. 1111-4).