1. CONTRACEPTION

1.1. Produits contraceptifs

La délivrance des produits contraceptifs se fait exclusivement en pharmacie sur prescription médicale, sauf pour les contraceptifs d’urgence non susceptibles de présenter un danger pour la santé dans les conditions normales d’emploi. Bien qu’appartenant à la liste 1 des médicaments, la quantité délivrée peut correspondre à une prescription d’une durée de trois mois. De même, la durée de validité de la prescription peut s’étendre sur un an (sur mention, portée sur l’ordonnance par le médecin).

Cette prescription nécessite comme tout acte de prescription, un examen de la femme, une étude des antécédents et la recherche des contre-indications absolues ou relatives (antécédents phlébitiques profonds et superficiels, hypertension artérielle, hyperlipidémie, anomalie de la crase sanguine, terrain migraineux)...

Le médecin doit veiller à éviter les associations médicamenteuses dangereuses. Notamment, les associations comportant des médicaments responsables d’une induction enzymatique au niveau hépatique qui accéléreront la dégradation hormonale (ex. : barbituriques, hydantoïnes, rifamycine).

Fait exception à ces règles de prescription et de distribution les médicaments ayant pour but la contraception d’urgence et non susceptibles de présenter un danger pour la santé dans les conditions normales d’emploi. Ainsi, la distribution du Lévonorgestrel (NORLEVO) peut se faire directement en pharmacie sans prescription médicale et à titre gratuit pour les mineurs.

De plus, dans les établissements de second degré, si un médecin ou un centre d’éducation familiale ou un centre de planification n’est pas immédiatement accessible, une infirmière d’établissement peut à titre exceptionnel et selon un protocole établi par décret, dans les cas d’urgence et de détresse caractérisée, administrer aux élèves mineures une contraception d’urgence (Code Santé Publique article L. 5134-1).

1.2. Dispositifs intra-utérins

Les contraceptifs intra-utérins ainsi que les diaphragmes et les capes ne peuvent être délivrés que sur prescription médicale et en pharmacie ou dans les centres de planification ou d’éducation familiale. Les sages-femmes sont habilitées à prescrire les diaphragmes, les capes ainsi que les contraceptifs locaux. Leur mise en place (stérilet) ne peut être faite que par un médecin, soit dans le lieu d’exercice du médecin, soit à l’hôpital ; la première pose du diaphragme ou de la cape doit être faite par un médecin ou une sage-femme.

1.3. Cas des mineures

Il n’existe pas d’obligation d’information ou de consentement des parents ou du représentant légal.

La délivrance des contraceptifs oraux peut se faire, de manière gratuite et anonyme, dans un centre agréé, sous réserve d’observation des règles légales (prescription par un médecin, délivrance par un pharmacien) ou dans une pharmacie pour la délivrance des contraceptifs d’urgence non soumis à prescription médicale.

Le pharmacien doit s’assurer par l’entretien préalable à la délivrance, que la situation correspond aux critères d’urgence et aux conditions d’utilisation de cette contraception. Il doit également fournir à la mineure toute information sur l’accès à une contraception régulière, sur la prévention des maladies sexuellement transmissibles et sur l’intérêt d’un suivi médical régulier. Il doit également lui remettre une brochure d’information et lui donner l’adresse du centre de planification et d’éducation familiale le plus proche (Décret n° 2002-39 du 9 janvier 2002).

2. STERILISATION

La pratique de stérilisation à visée contraception (ligatures de trompes ou des canaux déférents) se sont longtemps déroulées sans Code réglementaire spécifique. Depuis la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001 relative à l’IVG et à la contraception et la loi n° 2000-1209 du 13 décembre 2000 relative à la contraception d’urgence, cette lacune a été comblée.

Il est distingué plusieurs situations :

 Personne majeure :

• l’interruption est possible si la personne concernée a exprimé une volonté libre, motivée et délibérée après information claire sur les conséquences du geste demandé.
• le médecin doit informer la personne des risques encourus et lui remettre un dossier d’information écrit.
• l’intervention ne peut se faire que dans un établissement de santé après un délai de réflexion de 4 mois après la première consultation médicale et confirmation écrite de la personne.
• le médecin n’est pas tenu de pratiquer de telles interventions, il doit en avertir la personne dès la première consultation pour ce motif (Code Santé Publique article L. 2123-1).

 Personne majeure handicapée sur le plan mental et placée sous tutelle ou sous curatelle :

• l’intervention est possible s’il existe une contre-indication médicale absolue aux méthodes de contraception ou une impossibilité avérée de les mettre en oeuvre.
• l’intervention est subordonnée à une décision du juge des Tutelles saisi par la personne concernée, les pères et mères ou le représentant légal de la personne concernée.
• si la personne concernée est apte à exprimer sa volonté, son consentement doit être systématiquement recherché et pris en compte après délivrance d’une confirmation adaptée à son degré de compréhension. Il ne peut être passé outre à son refus ou à la révocation de son consentement.
• le juge entend les pères et mères de la personne concernée ou à défaut son représentant légal ainsi que toute personne dont l’indication lui paraît utile et recueille également l’avis d’un comité d’expert (Code Santé Publique article L. 2123-2).

3. EXAMEN PRENUPTIAL

Cet examen a un caractère obligatoire, et le certificat attestant de sa réalisation devra être remis à l’officier de l’état civil avant toute publication ou célébration du mariage. Le médecin doit porter son attention sur la recherche d’affections contagieuses ou chroniques, susceptibles d’avoir des conséquences dangereuses, pour le conjoint ou la descendance.
 Certains examens ont un caractère obligatoire (Décret du 14/02/1992) :

• sérologie toxoplasme, rubéole, groupe sanguin pour les femmes de moins de 50 ans.

La radiographie pulmonaire n’est pratiquée que si des indications la justifient.

Enfin, le test de dépistage du VIH (virus de l’immuno-déficience humaine) doit être proposé (Code Santé Publique article L. 2121-1).

Le médecin doit utiliser un modèle, réglementaire de certificat défini par arrêté, qui est délivré en mairie. La validité du certificat est de deux mois. Rappelons, que les résultats de ces examens ne peuvent, en l’état actuel de la législation, être communiqués qu’à l’intéressé.

4. EXAMENS PRENATALS ET POSTNATAL

Le décret du 14/02/1992, paru au journal officiel du 16/02/1992, a pour effet de renforcer la prévention et la surveillance médicale de la future mère, par la mise en place d’examens pré et postnatals, obligatoires, complémentaires, pris en charge par l’assurance maternité.

4.1. Période prénatale : Examens prénatals obligatoires

Les examens obligatoires, pris en charge, au titre de l’assurance maternité sont désormais au nombre de sept (Code Santé Publique article L. 2122-1) ; leur contenu et les délais, dans lesquels ils doivent être faits sont précisés par le décret n° 92-143 du 14/02/1992.

L’exécution, dans les délais, des différents examens conditionne le paiement des fractions d’allocations prénatales, servies par les caisses d’allocations familiales.

Le premier examen doit être pratiqué, avant la fin du 3 ème mois de grossesse.

Lors du premier examen prénatal, le test de dépistage du VIH est obligatoirement proposé par le praticien. Dans le cas, où le dépistage est accepté, les frais sont remboursés à 100 % par l’assurance maternité. Le médecin doit procéder à :
 la recherche de l’albuminurie, et de la glycosurie,
 le dépistage de la syphilis, de la rubéole, et de la toxoplasmose, (pour ces deux derniers examens, en l’absence de résultats écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise),
 recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B. Si la recherche est positive, identification et titrage obligatoires,
 en cas de première grossesse :

• groupe sanguin (A, B, O) si la patiente ne possède pas de carte de groupe complète (deux déterminations).

Le deuxième et troisième examen se pratiquent :
 au cours du 4 ème mois de grossesse et au cours du 5 ème mois de grossesse.

Le médecin procédera à la recherche de l’albuminurie et de la glycosurie et aux sérologies de la toxoplasmose, si l’immunité est non acquise.

Le quatrième examen prénatal intervient au cours du 6 ème mois de grossesse et comprend :
 recherche de l’albuminurie, et de la glycosurie,
 sérologie de la toxoplasmose si immunité non acquise,
 dépistage de l’antigène HBS,
 numération globulaire,
 chez les femmes à rhésus négatif ou précédemment transfusées : recherche d’anticorps irréguliers (à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B). Si la recherche est positive : identification et titrage obligatoires.

Enfin, le cinquième examen prénatal au cours du 7 ème mois de grossesse.

Puis, le sixième et septième examen au cours du 8 ème mois de grossesse et au cours du 9 ème mois de grossesse. Le médecin pratiquera :
 recherche de l’albuminurie, et de la glycosurie,
 sérologie de la toxoplasmose si immunité non acquise,
 deuxième détermination du groupe sanguin (A, B, O) si nécessaire,
 chez les femmes à rhésus négatif ou précédemment transfusées : recherche d’anticorps irréguliers (à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B). Si la recherche est positive : identification et titrage obligatoires.

Si le médecin justifie de la nécessité du dosage de la glycémie, l’examen facultatif est pris en charge au titre de l’assurance maternité.

En cas d’indication d’amniocentèse et de caryotype foetal, ces examens entrent dans le champ de l’assurance maternité. Ainsi les femmes qui en bénéficient, sous réserve d’une entente préalable, et dans les conditions prévues par la nomenclature des actes de biologie médicale, ne supportent aucune participation aux frais pour leur exécution.

Par contre, les frais de séjour en établissement de soins engagés, à l’occasion d’une amniocentèse, doivent être imputés sur le risque maladie.

La recherche des marqueurs sanguins de la Trisomie XXI est possible (entre la 15è et la 18è semaine d’aménorrhée) chez toute femme enceinte qui en fait la demande quelque soit son âge. L’examen et l’amniocentèse éventuels sont toujours pris en charge pas la Sécurité Sociale. Ces dispositions sont devenues définitives depuis l’arrêté du 11/2/1999.

Les examens échographiques relèvent de l’assurance maladie et non de l’assurance maternité. En application de l’article R. 322-9-1 du Code de la Sécurité Sociale, seules les échographies exécutées pendant la période qui débute quatre mois avant la date présumée de l’accouchement sont remboursées à 100 %. Les échographies réalisées, avant, sont réglées dans les conditions habituelles.

4.2. Examen post-natal

Il est obligatoire dans les huit semaines qui suivent l’accouchement.

5. DECLARATION DES NAISSANCES

5.1. Support juridique

La déclaration est à faire dans les trois jours qui suivent l’accouchement, par le père, ou à défaut du père, par les docteurs en médecine, sages-femmes qui auront assistés à l’accouchement ou si accouchement à domicile par l’occupant des lieux.

L’acte de naissance énoncera le jour, l’heure et le lieu de naissance, le sexe et prénoms de l’enfant, noms, prénoms, âges, profession et domicile des pères et mères.(Code civil articles 55, 56 et 57)

5.2. Conséquences pratiques pour le médecin

Le médecin n’est tenu à la déclaration :
 qu’à défaut du père,
 et que s’il assiste à l’accouchement.

Le médecin doit respecter le secret professionnel, il faut donc se limiter à la seule déclaration de la naissance en n’indiquant ni le nom de la mère, ni le lieu de l’accouchement.

5.3. Problèmes particuliers

5.3.1. Enfant de sexe indéterminé

En cas d’ambiguïté, il faut faire indiquer l’appartenance sexuelle la plus probable, plutôt que de porter la mention "sexe indéterminé". Si cela n’est pas possible, il faut demander un délai au procureur de la République.

5.3.2. Enfants morts avant la déclaration de naissance

Dans ces cas, la nature des actes délivrés, par l’officier d’état civil, va dépendre du caractère viable ou non de l’enfant à sa naissance (Code civil article 79-1), nouvel article introduit par la loi du 08/01/1993 :
 si l’enfant est né vivant et viable, il sera délivré un acte de naissance et d’un acte de décès, après réception d’un certificat médical attestant de ces faits. Le critère de viabilité tient à l’âge du foetus (supérieur ou égal à 22 semaines d’aménorrhée) ou au poids (supérieur ou égal à 500 g).
 si l’enfant est né vivant mais non viable ou mort-né, après une gestation de plus de cent quatre-vingt jours, il sera délivré un acte d’enfant sans vie après réception d’un certificat médical attestant de ces faits.
 si l’enfant est mort-né après une gestation de moins de cent quatre-vingt jours, seule une déclaration administrative est nécessaire selon les instructions préfectorales du lieu de décès (voir rubrique 462 de l’instruction générale relative à l’Etat civil).

5.3.3. Accouchement sous X

La possibilité pour une femme d’accoucher sous X a été maintenue (Code civil article 326) mais il a été créé par la loi une nouvelle possibilité pour l’enfant d’accéder à ses origines (Loi N° 2002-93 du 22 janvier 2002 relative à l’accès aux origines des personnes adoptées et pupilles de l’Etat).

Toute personne qui demande, lors de son accouchement , la préservation du secret de son admission et de son identité sera aussi informée de la possibilité qu’elle a de donner, sous pli fermé, des renseignements sur sa santé et celle de son père, les origines de l’enfant et son identité en vue d’une éventuelle levée ultérieure de son secret (article L. 222-6 du Code de l’action sociale et des familles). Cette procédure peut également être réalisée ultérieurement.

Les renseignements sous plis fermé sont conservés par les services du Conseil Général qui les transmet sur sa demande au Conseil National pour l’accès aux origines personnelles. (article L. 224-7 du Code de l’action sociale et des familles).

Le conseil général doit également désigner au moins deux personnes chargées d’assurer les relations avec le conseil, d’organiser un accompagnement psychologique et social de la personne concernée, et de recevoir les informations sous pli fermé (article L. 223-7 du Code d’action social et des familles).

Il est donc créé un conseil national chargé de recevoir les demandes d’accès aux origines personnelles de la part de l’enfant majeur, de ses représentants légaux s’il est mineur ou incapable majeur ou pas ses descendants, en cas de décès de celui-ci.

Il doit s’assurer de l’accord de la mère de naissance ou le cas échéant de père de naissance, pour lever le secret de sa propre identité. En cas de décès, la transmission de l’identité reste possible sauf expression d’une volonté contraire de son vivant.

Enfin, l’accès d’une personne à ses origines est sans effet sur l’état civil et la filiation et ne fait naître ni doit ni obligation au profit ou à la charge de qui que ce soit (article L. 147-8 Code de l’action sociale et des familles).

6. LES INTERRUPTIONS DE GROSSESSE

La loi consacre le respect de tout être humain, dès le commencement de la vie. Il ne saurait être porté atteinte à ce principe qu’en cas de nécessité et selon les conditions définies par la loi, principe rappelé dans le Code civil à l’article 16, dans sa rédaction issue de la loi n° 94-653 du 29 juillet 1994. L’on reconnaît trois formes d’interruption de grossesse dont deux ont un caractère légal :
 ont un caractère légal, l’interruption volontaire de grossesse (I.V.G.) et l’interruption de grossesse pour motif médical (I.M.G.),
 relève de l’application du code pénal article 223-10, l’avortement criminel.

Ce domaine a subi une grande évolution depuis l’introduction de la loi VEIL en janvier 1975 qui n’avait été établie que pour une durée de cinq ans, devant l’ampleur des réticences et résistances. Cette loi a été ensuite confirmée par la loi du 31/12/1979 puis modifiée par la loi du 4 juillet 2001 (loi n° 2001-588) relative à l’IVG et à la contraception.

6.1. Interruption volontaire de grossesse

6.1.1. Support juridique

Loi du 17/01/1975 confirmée par la loi du 31/12/1979 et modifiée par la loi du 4 juillet 2001.

6.1.2. Conditions légales de l’interruption volontaire de grossesse

Il doit s’agir d’une femme enceinte qui s’estime en situation de détresse du fait de sa grossesse. Cette estimation ne relève que de sa propre appréciation (l’interruption volontaire de grossesse peut être ainsi obtenue malgré une opposition du mari). La demande doit être faite, par écrit, avant la fin de la 12 ème semaine de grossesse (ou 14 ème d’aménorrhée), (Code Santé Publique article L. 2212-1).

L’interruption ne peut être pratiquée que par un médecin, dans un établissement public ou privé, si celui-ci est habilité à recevoir des femmes enceintes (Code Santé Publique article L. 2212-2).

Le Code pénal garantit la liberté d’accès des femmes à cette procédure ; en sanctionnant, l’empêchement de l’interruption volontaire de grossesse ou des actes préalables à celle-ci, la perturbation de l’accès aux établissements pratiquant l’interruption volontaire de grossesse ou les menaces à l’égard des personnels médicaux et non médicaux ou à l’égard des femmes elles-mêmes ou de leur entourage (Code Santé Publique article L. 2223-2).

L’entrave à l’interruption de grossesse est ainsi un délit, sauf si l’interruption de grossesse est pratiquée de manière non conforme à la loi (arrêt Cour d’appel de Chambéry du 20/11/1996 et arrêt de la Cour de cassation du 05/05/1997). La provocation à l’interruption de grossesse et la fourniture de moyens abortifs sont réprimés (Code Santé Publique article L. 2222-4).

6.1.3. Déroulement de la procédure

Celui-ci est strict et doit être respecté, sous peine de sanctions déontologiques (code de déontologie article 18) et/ou pénales si l’interruption est pratiquée :
 sans le consentement de l’intéressée (code pénal article 223-10),
 après l’expiration du délai, sauf motif médical,
 par une personne n’ayant pas la qualité de médecin,
 dans un lieu, autre qu’un établissement d’hospitalisation public ou privé satisfaisant aux obligations légales ou pratiqué en dehors du cadre d’une convention établie entre un praticien et un tel établissement (Code Santé Publique article L. 2222-2). Ces établissements de santé qui disposent de lits autorisés en gynécologie obstétrique ou en chirurgie ne peuvent refuser des pratiques des IVG (Code Santé Publique article R 2212-4)

Enfin, le fait de fournir à une femme les moyens matériels de pratiquer une interruption de grossesse, sur elle-même, est un acte illégal (Code Santé Publique article L. 2222-4) ou de fournir des dispositifs médicaux utilisables pour une IVG à des personnes n’appartenant pas au corps médical ou ne faisant pas profession d’en vendre est passible de deux ans d’emprisonnement et de 30 000 euros d’amende (Code Santé Publique article L. 5435-1).

6.1.3.1. Première visite

La première visite peut être effectuée auprès de n’importe quel médecin. Celui-ci a la possibilité de faire jouer la clause de conscience, le médecin n’est pas tenu en effet d’effectuer une interruption volontaire de grossesse, il doit en informer la patiente sans délai et lui communiquer immédiatement le nom de praticiens susceptibles de réaliser cet acte (Code Santé Publique article L. 2212-8).

Le médecin doit :
 informer la personne des méthodes médicales et chirurgicales d’interruption de grossesse et des risques et effets secondaires potentiels
 lui remettre un dossier guide d’information qui précise :

• les conditions d’application de la loi,
• le rappel des aides possibles à la grossesse, après la grossesse et après la naissance,
• la liste des centres d’aide et de conseil,
• la liste des établissements, où sont effectuées des interruptions volontaires de grossesse. (Code Santé Publique article L. 2212-3). Si le médecin ne fait pas jouer la clause de conscience, il procède à l’examen de la personne pour confirmer la grossesse, et estimer l’âge de celle-ci.

6.1.3.2. Entretien social

Il est systématiquement proposé, avant ou après l’IVG, à la femme majeure une consultation auprès d’un établissement d’information ou de conseil agréé (ex. centre de planification ou d’éducation familiale).

L’information doit porter sur les possibilités offertes, en vue de lui permettre de garder son enfant, de résolution de sa situation de détresse. Une attestation d’entretien doit lui être délivrée (Code Santé Publique article L. 2212-4).

6.1.3.3. Deuxième visite

Celle-ci doit être faite après un délai de réflexion de huit jours après la première visite médicale.

En cas de risque de franchissement de la limite de validité, ce délai peut être réduit, mais un délai de deux jours, entre l’entretien social et la deuxième visite doit être obligatoirement respecté (Code Santé Publique article L. 2212-5). Le médecin doit demander à la femme une confirmation écrite de sa demande d’interruption.

Au terme, le dossier complet en vue de la réalisation d’une interruption de grossesse devra comporter :
 le certificat médical établi lors de la première visite,
 l’attestation de l’entretien social,
 la demande, écrite, de l’intéressée. Si l’interruption n’est pas effectuée par le médecin ayant rédigé le certificat, celui-ci doit s’assurer du respect de la procédure et doit délivrer un certificat attestant qu’il s’est conformé aux dispositions des articles L. 2212-3 et L. 2212-5. (Code Santé Publique article L. 2212-6).

6.1.3.4. Cas particulier d’une interruption volontaire de grossesse réalisée par un médecin dans le cadre d’une convention conclue entre un praticien et un établissement de santé

Seuls les interruptions par voie médicamenteuse sont autorisées à ce titre (Code Santé Publique article R. 2212-10). Le praticien doit justifier d’une expérience adaptée ou d’une qualification universitaire en gynécologie médicale ou obstétrique (Code Santé Publique article R 2212-11). Les femmes rhésus négatifs sont exclues de ce dispositif.

Le médecin doit fournir une information préalable au consentement sur les différentes méthodes d’interruption et leurs éventuelles complications, sur la contraception et les maladies sexuellement transmissibles.

Il lui rappelle également la possiblité de consulter auprès d’un établissement agréé d’information et de conseil (Code Santé Publique article L2212-3).

Le médecin précise par écrit le protocole à respecter et l’invite à se faire accompagner par une personne de son choix notamment lorsque lui seront administrés les médicaments actifs en présence obligatoire du médecin

Le médecin l’informe sur les effets secondaires et lui remet un document écrit comportant les coordonnées du service signataire de la convention et une fiche de liaison contenant les éléments utiles de son dossier médical (Code Santé Publique article L2212-3).

L’établissement signataire de la convention s’engage par ailleurs à répondre à toute demande d’information, à accueillir la femme concernée à tout moment, à assurer la prise en charge liée aux complications et aux échecs éventuels, doit s’assurer de la continuité des soins délivrés aux patients. L’établissement est destinataire des déclarations anonymisées d’IVG pratiqués dans ce cadre (Décret n° 2002-796 du 3 mai 2002).

6.1.4. Cas particuliers

 Mineures célibataires : Plusieurs conditions doivent être impérativement remplies :

• caractère obligatoire de l’entretien social avec délivrance d’une attestation de consultation
• l’autorisation de l’une des personnes exerçant l’autorité parentale.
• si la mineure désire garder le secret, le médecin doit s’efforcer d’obtenir son consentement pour que le ou les titulaires de l’autorité parentale ou à défaut le représentant légal soient consultés. En cas de persistance du refus, la mineure se fait accompagner dans sa démarche par une personne majeure de son choix
• le consentement de la mineure recueilli en dehors de la présence du représentant légal ou du parent (Code Santé Publique article L. 2212-7).
• après l’IVG, une deuxième consultation ayant pour but la délivrance d’une information sur la contraception est obligatoirement proposée
• ces nouvelles dispositions rendent caduques les solutions juridiques antérieures ; en cas de refus parental, à savoir que le recours de la mineure devait plutôt s’exercer en direction du juge des tutelles sur la base d’un abus de droit que vers le juge des enfants dans le cadre éventuel d’une mesure d’assistance éducative. En effet, le recours à l’interruption de grossesse est un droit attaché à la personne et à ce titre les parents ne peuvent renoncer à un droit au lien et place du mineur sans l’autorisation du juge des Tutelles (Code civil article L. 389-5).

 Etrangères :

• les dispositions concernant les femmes étrangères et les mineures étrangères n’ont pas été reprises dans le nouveau Code de la santé publique.
• pour mémoire, les femmes étrangères devaient justifier d’une résidence en France, depuis plus de trois mois, au jour de l’interruption de grossesse (ancien article du Code Santé Publique L. 162-11) et les mineures étrangères devaient satisfaire aux doubles conditions (mineures et étrangères).

 Réfugiées politiques :

• pas de nécessité d’une justification de résidence depuis plus de trois mois, quand la personne a demandé à bénéficier du statut de réfugié politique en application de la Convention de Genève du 28 juillet 1951 (Décret n° 80-633 du 5 août 1980).

6.1.5. Tarification

L’intégralité des des dépenses exposées à l’occasion des IVG est prise en charge par l’Etat.

6.1.6. Déclaration obligatoire

Elle est établie, par le médecin, ayant réalisé l’interruption volontaire de grossesse, et transmise par l’établissement d’accueil, au médecin-inspecteur régional de la Santé (Code Santé Publique article L. 2212-10). La déclaration est anonyme pour permettre l’établissement de données épidémiologiques, et la vérification du respect des limites du nombre des interruptions volontaires de grossesse dans les établissements privés (le nombre d’interruption volontaire de grossesse doit être inférieur au quart du total des actes de chirurgie et d’obstétrique).

6.2. L’interruption de grossesse pratiquée pour motif médical

6.2.1. Cas général

Dans ce cadre, la situation de détresse ne s’apprécie plus, du fait unique de l’état de grossesse mais en fonction des conséquences de la poursuite de cet état de grossesse. En effet, rentrent dans ce cadre les grossesses qui comportent un péril grave pour la santé de la femme, ou un risque de malformation foetale grave et incurable. Les interruptions de grossesse pour motif médical peuvent se pratiquer à toute époque de la grossesse et le médecin devra respecter les règles de déclaration à l’état civil chapitre 5.

6.2.2. Modalités de délivrance de l’attestation médicale

Les modalités de délivrance de l’attestation médicale sont différentes suivant le motif de l’interruption.

 en cas de péril grave pour la mère :

• l’attestation doit être délivrée par une équipe pluri-disciplinaire formée au moins par 3 personnes
  • un médecin qualifiée en gynécologie obstétrique
  • un médecin choisi par la femme
  • une personne qualifiée tenue au secret professionnel (assistante sociale ou psychologue)
  • un ou des praticiens qualifiés pour donner un avis sur l’état de santé de la femme
• les deux médecins doivent exercer leur activité dans un établissement public de santé ou l’établissement privé satisfaisant aux conditions de l’article L. 2322-1.
• la femme concernée ou le couple est entendu à sa demande par tout ou une partie de l’équipe pluridisciplinaire
• l’établissement de santé doit conserver l’attestation délivrée, le procès-verbal de la réunion et le cas échéant les résultats des examens pratiqués.

 en cas de forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic :

• l’attestation est délivrée par deux médecins membres d’un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal
• un médecin choisi par la femme peut être associé à la concertation
• la femme concernée ou le couple est entendu à sa demande par tout ou une partie de l’équipe pluridisciplinaire

L’attestation doit être établie, en trois exemplaires avec mention du nom de la personne, en attestant du risque encouru et de l’accord de l’intéressée (un pour chaque médecin, un pour l’intéressée).

Le centre pluridisciplinaire doit conserver les éléments du dossier médical, les avis conseils et conclusions du centre, un exemplaire de l’attestation délivrée, la date de l’interruption de grossesse et le cas échéant, les résultats des examens foeto-pathologiques pratiqués (Décret N° 2002-778 du 3 mai 2002).

6.3. Aspects jurisprudentiels relatifs à l’interruption de grossesse pour motif médical

Différentes décisions ont précisé quelques aspects de la loi.

Ainsi, le refus du médecin, d’accéder à la demande d’une femme, ne constitue pas un délit de non assistance à personne en péril (Tribunal Correctionnel de Rouen 09/07/1975).

L’avis du mari est sollicité chaque fois que possible, (Code Santé Publique article L. 2212-4) mais il n’est que facultatif (arrêt du Conseil d’Etat du 31/10/1980).

Par contre, le médecin doit strictement obtenir l’accord d’un des deux parents, en cas de geste sur une mineure, ou de celui du tuteur pour un geste sur une majeure protégée par la loi. Dans cette dernière situation, l’avis du majeur incapable est recevable en fonction de ses capacités de discernement, une interruption volontaire de grossesse ne saurait lui être imposée si elle s’y oppose.

Quelques décisions de justice ont concerné le problème de l’interruption volontaire de grossesse non suivie d’effet. Il a été jugé que cela constituait, une faute médicale dans l’exécution des soins, notamment si la vérification du produit d’accouchement, n’avait pas été faite correctement (Cour d’appel Paris 05/07/1984 et Pau 08/02/1984).

L’on peut rapprocher de ces poursuites, celles engagées par la femme qui reproche à un médecin de n’avoir pas repéré une malformation grave et incurable de foetus, la privant de la possibilité d’une interruption pour motif thérapeutique.

Dans ces deux situations, après avoir statué sur l’existence d’une faute éventuelle, les magistrats ont à définir, en matière civile, le dommage pour l’indemniser.

Les évolutions jurisprudentielles ont été progressives, allant jusqu’à la reconnaissance d’une faute médicale en lien avec le handicap dès lors que la faute médicale a privé la femme de son droit de recourir à l’interruption de grossesse.

Les tribunaux ont, dans un premier temps heureusement, affirmé que la naissance d’un enfant ne pouvait constituer un préjudice juridiquement réparable (Cour de cassation 25/06/1991, Conseil d’Etat 27/09/1989, Conseil d’Etat 14/02/1997) sauf circonstances particulières (ex. viol) ou malformations de l’enfant.

Dans ce dernier cas, la faute médicale (échec de l’interruption volontaire de grossesse ou non réalisation de l’interruption thérapeutique de grossesse) n’est habituellement pas jugée en lien de causalité avec le dommage. Le médecin n’a, donc, pas à réparer dans ce cas l’handicap de l’enfant, même si la demande est présentée par les parents au nom de l’enfant, ainsi que l’avait rappelé la Cour d’appel de Paris. "Nul ne peut demander réparation, de dommage résultant par lui, de ce qu’il n’a pas été en mesure de mettre fin à ses jours, en choisissant entre la vie et la mort" (Cour d’appel Paris 17/02/1989).

Par contre, en cas de relation prouvée entre la faute du médecin et l’existence d’un enfant malformé, l’entier handicap de l’enfant devait être réparé. Ainsi, il a été jugé qu’un médecin qui par sa faute n’a pas fait pratiquer les tests de dépistage de la rubéole était responsable in fine de l’apparition de malformations, les parents ayant manifesté leur désir d’interrompre de grossesse en cas de risque (Arrêt Cass. Civ. 26/3/96.)

Un arrêt confirmé par la Cour de Cassation sur la même affaire après un arrêt dit de "rébellion" de la Cour d’Appel de renvoi. Pour la Cour de cassation, dès lors que les fautes commises par le médecin et le laboratoire dans l’exécution des contrats formés avec la mère avaient empêché celle-ci d’exercer son choix d’interrompre sa grossesse afin d’éviter la naissance d’un enfant atteint d’un handicap, ce dernier peut demander la réparation du préjudice résultant de ce handicap et causé par les fautes retenues (Cass. ass. plén. 17/11/2000).

De même une erreur dans le conseil génétique donné à une famille avait été jugé en lien avec la naissance d’un enfant malformé, puisque c’est sur la foi de ce conseil, qui s’est avéré erroné, qu’une grossesse a été décidée par les parents (Arrêt Cass. Civ. 26/3/96).

Par la suite, une condition subsidiaire avait été reconnue pour pouvoir indemniser le préjudice de l’enfant né handicapé. En effet, il devait être établi non seulement un lien de causalité entre la faute du médecin dans l’exécution du contrat formé avec sa mère et qui a empêché celle-ci, d’exercer son choix d’interrompre sa grossesse, mais également que les conditions médicales précisées par l’article L. 2213-1 du Code Santé Publique soient réunies (Cass. ass. Plén. 13/7/2001).

Ailleurs, selon les cas, pouvaient être indemnisés :
 les conséquences matérielles, résultant pour les parents du handicap,
 le préjudice moral causé aux parents, par la naissance d’un enfant handicapé,
 le défaut d’information qui leur aurait permis de demander une interruption thérapeutique de grossesse (perte de chance ?) ou le défaut d’information qui leur aurait permis de se préparer à la naissance d’un enfant mal formé.
 les conséquences dommageables définitives des troubles de l’enfant.

L’on constate aussi, dans ce domaine, comme dans d’autres, une tendance des juges à indemniser de plus en plus de situations en relation avec l’exercice médical, parfois, même non fautif en lui-même, sur le plan technique.

La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est venue profondément modifier ce corpus jurisprudentiel .

Ainsi, l’article 1 de la loi dispose que nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance, reprend certains principes jurisprudentiels de la période antérieure à l’arrêt "Perruche" (Cass. Civ. 17 novembre 2000).

Par contre, la personne née avec un handicap dû à une faute médicale peut obtenir la réparation de son préjudice lorsque l’acte fautif a provoqué directement le handicap ou l’a aggravé ou n’a pas permis de prendre les mesures susceptibles de l’atténuer. La loi revient ainsi sur les principes basiques de la responsabilité médicale à savoir une faute, et un préjudice en lien de causalité.

Le préjudice indemnisable pour les parents avait fait légalement l’objet de nombreuses controverses et variations.

La loi va aussi limiter le recours des parents d’un enfant né avec un handicap non décelé pendant la grossesse par suite d’une faute caractérisée d’un professionnel ou d’un établissement de santé à leur seul préjudice exception faite des charges découlant de ce handicap. Lesquelles doivent être prises en charge par la solidarité nationale.

6.4. Conditions d’utilisation de tissus ou de cellules à l’issue d’une interruption de grossesse

Tout prélèvement, utilisation ou conservation de tissus ou cellules après une interruption de grossesse ne peuvent avoir lieu qu’à des fins diagnostiques, thérapeutiques ou scientifiques et qu’après consentement écrit de la femme qui devra être informée des finalités des prélèvements.

Les prélèvements, sauf en vue d’établir les causes de l’interruption de grossesse, ne peuvent être pratiqués sur une personne mineure ou faisant l’objet d’une mesure de protection légale.

Les protocoles de prélèvements doivent être soumis à l’Agence de la Biomédecine qui a autorisation du Ministre chargé de la recherche (Code Santé Publique article L. 1241-5).

7. Diagnostic prénatal

Le développement des techniques de diagnostic prénatal et leurs applications discutables dans certains cas sur le plan éthique ont poussé le législateur a adopter une législation contraignante.

7.1. Définition

Le diagnostic prénatal vise à détecter in-utero chez l’embryon ou le foetus une affection d’une particulière gravité et doit être précédé d’une consultation médicale adaptée à l’affection recherchée (Code Santé Publique article L. 2131-1).

7.2. Conditions de mise en oeuvre

7.2.1. La consultation préalable

Tout diagnostic prénatal doit être précédée par une consultation médicale de conseil génétique (Code Santé Publique article L. 2131-1).

Le praticien devra donner une information précise sur les risques, contraintes et conséquences des prélèvements envisagés. L’information devra également porter sur le risque pour l’enfant d’être atteint par la maladie suspectée, ses caractéristiques, les possibilités de détection mais aussi les possibilités thérapeutiques.

Il devra délivrer une attestation signée par l’intéressée comme quoi, il lui a donné ces informations et devra recueillir son consentement écrit (formulaire défini par l’arrêté du 12/11/1997). Il conservera un double du formulaire de consentement.

Enfin, l’intéressée devra remettre au praticien effectuant les analyses une copie du formulaire du consentement et de l’attestation d’information.

Les résultats de ces analyses ne pourront être communiqués à l’intéressée que par l’intermédiaire du médecin prescripteur (Code Santé Publique article R. 162-16-7).

Signalons, qu’il n’est pas fait mention dans ces dispositions de la signature du père, de façon analogue à la procédure de l’interruption volontaire de grossesse, comme si le diagnostic prénatal s’inscrivait de manière inéluctable dans cette finalité.

Ces conditions de réalisation de la procédure sont précisées par le Décret 98-216 du 24/03/1998 relatif au diagnostic biologique effectué à partir de celles prélevées sur l’embryon in utero.

7.2.2. Les examens du diagnostic

Les examens biologiques et cytogénétiques nécessités pour l’examen du diagnostic prénatal ne peuvent être réalisés que dans des établissements publics de santé ou des laboratoires d’analyse médicale ayant obtenu une autorisation (Code Santé Publiquearticle L. 2131-1).

Par décret, la liste de ces examens a été définie (Code Santé Publique article R. 162-16-1) ainsi que les conditions dans lesquelles l’autorisation pouvait être délivrée (Code de la santé publique article R. 162-16-2 , R. 162-16-3, R. 162-16-4, R. 162-16-5, R. 162-16-6), celle-ci l’étant pour une durée de 5 ans. De même, un arrêté modifiant la nomenclature des actes de biologie médicale permet la prise en charge de certains examens de diagnostic prénatal (arrêté du 23/01/1997).

Un arrêté du 30/09/1997 fixe les modèles de consentement écrit, signé de la femme enceinte, à la réalisation de ces analyses. Il précise, de plus, les critères de risques retenus pour la prise en charge de ces examens :

• caryotype foetal : (âge de la femme supérieur ou égal à 38 ans à l’âge du prélèvement ; anomalies chromosomiques parentales ; antécédent pour le couple de grossesse(s) avec caryotype anormal ; diagnostic de sexe pour les maladies liées au sexe ; signes d’appels échographiques suivants : anomalies morphologiques du foetus démontrées, internes ou externes, retard de croissance intra-utérin avéré, anomalies de quantité de liquide amniotique ; grossesse à risque de trisomie 21 foetale égal ou supérieur à 1/250, le risque ayant été estimé après dosage d’au moins deux marqueurs sériques maternels, dont l’hCG.
• analyses de biochimie portant sur les marqueurs sériques d’origine embryonnaire ou foetale, dans le sang maternel, de risque accru de trisomie 21 foetale : quel que soit, l’âge de la femme enceinte ; la détermination des valeurs d’au moins deux marqueurs est exigée, dont l’hCG ; l’examen ne peut être pratiqué qu’au cours dès 15 è, 16 è, 17 è et 18 è semaine d’aménorrhée ; la prescription de cet examen doit être accompagnée de certains renseignements : date de naissance de la femme, estimation la meilleure possible de l’âge gestationnel, toute autre donnée pouvant avoir une incidence sur les valeurs des marqueurs (grossesse multiple...) ; information signée par le médecin prescripteur à destination de la patiente sur les techniques utilisées, leurs limites et leurs éventuelles conséquences et consentement écrit de la patiente.

Les analyses seront effectuées dans des laboratoires autorisés. Toute réalisation d’acte de diagnostic sans autorisation expose son auteur à des poursuites pénales (Code de Santé Publique article L2131-1., Code pénal article 511-20)

7.2.3. Le cas particulier du diagnostic pré-implantatoire

Le diagnostic pré-implantatoire ne peut être pratiqué qu’à titre exceptionnel et sous des conditions strictes (Code Santé Publique article L. 2131-4).

La première condition est liée à l’existence chez un couple d’une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité et incurable.

Cette maladie doit avoir été préalablement et précisément identifiée chez l’un des parents ou l’un de ses ascendants immédiats dans le cas d’une maladie gravement invalidante, à révélation tardive et mettant prématurément en jeu le pronostic vital.

Une attestation doit être délivrée par un médecin spécialiste qualifiée en génétique médicale exerçant dans un centre de diagnostic pré-natal. Le couple doit consentir par écrit sur un formulaire spécial prévu par arrêté à cet examen après avoir été informé des risques et contraintes de l’examen (Code Santé Publique article R. 2131-24).

Le diagnostic peut également être autorisé si le couple a donné naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique entraînant la mort dès les premières années de la vie et reconnue comme incurable au moment du diagnostic et si le pronostic vital de l’enfant peut être amélioré, de façon décisive par application sur celui-ci d’une thérapeutique mise en oeuvre à partir de l’enfant né du transfert de l’embryon in utero et ne portant pas atteinte à l’intégrité du corps de cet enfant. (Code Santé Publique article L. 2131-4-1).

Le diagnostic ne devra avoir pour objet que la recherche de l’affection suspectée et des moyens de la prévenir ou de la traiter d’une part et de permettre l’application d’une thérapeutique d’autre part.

La destruction de l’embryon après identification de l’anomalie n’est pas stricto-sensu autorisée. L’on ne peut cependant imaginer que le législateur ait voulu interdire cette pratique, ce qui obligerait à la réalisation de l’implantation puis à la constatation que l’enfant à naître est porteur d’une affection justifiant l’interruption de grossesse pour satisfaire aux conditions légales de l’interruption. Des notions élémentaires d’humanisme et d’éthique s’opposent bien évidemment à une telle interprétation.

Par contre, en cas de diagnostic sur un embryon des anomalies génétiques recherchées, le couple peut consentir à ce que l’embryon fasse l’objet d’une recherche.

Ces conditions de réalisation de la procédure sont précisées par le décret 98-216 du 24/03/1998 relatif au diagnostic biologique effectué à partir de cellules prélevées sur l’embryon in-utero.

7.2.4. Le centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal

Pour faciliter la mise en oeuvre du diagnostic prénatal et pour aider à la prise décisionnelle, la constitution de centres pluridisciplinaires a été prévue (Code Santé Publique article L. 2131-1). Ces centres ont ainsi pour missions de favoriser l’accès des patientes aux possibilités de diagnostic, de faciliter leur mise en oeuvre, d’assurer une fonction de conseils en matière de diagnostic, de thérapeutique et de pronostic et enfin d’organiser des actions de formations (Code Santé Publique article R. 2131-10). Ces centres doivent bénéficier d’un agrément délivré sur décision du ministre chargé de la santé après avis de l’Agence de biomédecine (Code Santé Publique article R. 2131-13).

L’agrément est délivré pour une durée de cinq ans.

8. EXAMENS DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES D’UNE PERSONNE

9. PROTECTION DES EMBRYONS

9.1. Cadre général

Il n’existe pas en l’état actuel du droit de véritable statut juridique de l’embryon, bien que selon l’avis du Comité Consultatif National d’Ethique du 23/05/1984 : "L’embryon doit être reconnu comme une personne humaine potentielle".

Cependant, selon l’article 1 de la loi du 17/01/1975, repris dans la nouvelle rédaction de l’article 16 du Code civil : "La loi garantit le respect de tout être humain dès le commencement de la vie" et ne connaît que deux exceptions.

La protection de l’enfant à naître est, ainsi, assurée par la prohibition de l’avortement, hors règles légales, dont la transgression entraîne des poursuites pénales (Code Pénal article 223-10).

Par contre, contrairement à une jurisprudence qui se développait et qui permettait la qualification possible d’homicide involontaire en cas d’atteinte du foetus (Cour d’appel de Lyon du 13/03/1997), ou même d’homicide volontaire voire de non-assistance à personne en péril (Cass. Crim. 09/01/1992 et 02/04/1992) la Cour de cassation a récemment estimé que le foetus n’est pas une personne à laquelle les qualifications d’homicide involontaire ou volontaire pouvaient s’appliquer (Cass. plén. 26/06/2001). Elle est ainsi revenue sur le critère de viabilité qui avait paru représenter un élément permettant de justifier des poursuites à ce titre.(Cass. Crim. 30/6/99).

9.2. Procréation Médicalement Assistée (P.M.A.)

Des règles spécifiques ont été éditées concernant les embryons conçus par PMA.

mis à jour le 9 novembre 2004