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Le dossier médical

Item n°7 (2ème cycle)

Objectifs :
-  Faire la distinction entre le support et le contenu du dossier médical
-  Connaître le contenu du dossier médical
-  Connaitre les modalités de transmission des informations médicales
-  Connaitre les durées de conservation des dossiers médicaux

Introduction

Avant tout, le dossier médical est l’outil de travail du médecin qui permet à celui-ci de recueillir des informations concernant la santé de son patient et de pouvoir les utiliser au fil de la prise en charge.

Progressivement, les informations contenues dans ce dossier sont devenues utiles à l’ensemble des professionnels prenant en charge le patient, ce qui a nécessité une formalisation du recueil de ces informations et des règles de transmission.

I - Le dossier médical

Il convient de distinguer l’information médicale, du support de cette information :

L’information est d’origine et de nature très variées (données de l’interrogatoire, données de l’examen, résultats d’examen complémentaires (par exemple images et compte rendu de scanner),…

Le support de cette information est encore très souvent un document papier. C’est effectivement le document papier qui matérialise l’information médicale et permet sa traçabilité. L’évolution technologique permet sans perdre l’information ni sa traçabilité de s’affranchir du dossier papier.

En fonction du type d’intervention médicale, la forme du dossier évolue (consultation ou hospitalisation).

Cette distinction entre information médicale et support du dossier étant faite cela permet d’avancer une réponse sur la question de la propriété du dossier :

  • les informations médicales sont la propriété du patient car elles le concernent mais également celle du médecin qui les a recueillies.
  • le support est sans équivoque la propriété du médecin ou de l’établissement de santé ; il en a d’ailleurs la charge de conservation

1/ Le contenu du dossier médical

L’information médicale se trouve sur différents documents :

  • le dossier d’hospitalisation,
  • le dossier de consultation (consultation spécialisée ou non),
  • le carnet de santé.

Le code de la santé publique prévoit de contenu du dossier hospitalier art R1112-2 CSP

Les principaux documents sont :

  • des informations recueillies à l’admission ou durant l’hospitalisation :
  • les lettres d’admission, la recherche des antécédents, les conclusions de l’examen clinique, les examens complémentaires, les prescriptions, les lettres entre professionnels, les CR opératoires et d’accouchement, le dossier d’anesthésie, le dossier transfusionnel, le dossier infirmier, les consentements écrits nécessaires, les directives anticipées, les décisions relatives à l’arrêt des soins actifs
  • des informations relatives à la sortie :
    • la lettre de sortie et l’ordonnance de sortie,
    • la fiche infirmière et les modalités de sortie.
  • des informations recueillies ou intéressant des tiers (attention ces informations ne sont pas communicables)

2/ Modalités de transmission du dossier médical

- A la personne

La personne peut demander la communication de son dossier médical ; elle doit suivre les modalités suivantes :

  • la demande doit être formulée au directeur de l’établissement,
  • la consultation du dossier doit avoir lieu après un délai de 2 jours et avant huit jours, sauf si le dossier date de plus de 5 ans et dans ce cas le délai maximum est porté à 2 mois,
  • le dossier sera mis à disposition de l’intéressé ou transmis en copie par courrier à titre onéreux pour le patient,
  • le patient peut aussi désigner un médecin intermédiaire pour réceptionner le dossier et lui expliquer.

Lorsque le patient fait l’objet d’une mesure de protection juridique, la personne en charge de cette protection (mandataire de justice) peut accéder dans les conditions posées par l’art. 459 du Code Civil aux éléments du dossier médical dans les mêmes conditions que le patient lui même.

- Aux ayants droit et autres art. L.1110-4 et L.1111-7 CSP
La nouvelle loi dite "Tourraine" a élargi le droit à l’accès au dossier médical d’une personne décédées auparavant limité aux "ayants droits, aux « héritiers et ses ayants droit, son conjoint, son concubin ou son partenaire lié par un pacte civil de solidarité »

La motivation de la demande reste inchangé quant à elle : 3 motifs sont retenus et donnent le droit à avoir accès à des informations médicales (sauf opposition du défunt ) article L.1110-4 :

  • pour défendre l’honneur du défunt,
  • pour faire valoir un droit (assurance vie en général),
  • pour connaître les causes de la mort.

Seuls les éléments du dossier médical répondant au(x) motif(s) invoqué(s) seront communiqués au demandeur

En cas de décès d’une personne mineure, les titulaires de l’autorité parentale conservent, sans aucune obligation de motivation, leur droit d’accès à la totalité de son dossier médical, à l’exception des éléments du dossier relatifs aux décisions médicales pour lesquelles la personne mineure, le cas échéant, s’est opposée à l’obtention de leur consentement.

- Aux professionnels de santé

Le secret est réputé confié à l’ensemble de l’équipe médicale. Si pour les besoins de la prise en charge médicale il est nécessaire de transmettre des informations à un autre professionnel de santé, cela est possible : il s’agit du secret partagé.

Dans le cas d’une mission d’expertise ou dans le cadre de la médecine du travail les transmissions de dossiers médicaux ne peuvent se faire qu’avec l’accord du patient.

- A la justice

  • La saisie du dossier : Dans ce cas il s’agit de l’entier dossier qui sera saisi y compris les notes personnelles du médecins et les informations concernant ou recueillis au près de tiers. La saisie est réalisée soit par le magistrat soit par un officier de Police judiciaire. Elle doit se faire en présence du médecin (ou du chef de service en établissement de santé), du directeur de l’établissement et en présence d’un médecin représentant l’ordre départemental des médecins. Les documents saisies sont placés sous scellés.
  • La perquisition au cabinet du médecin : Il s’agit d’un cas de figure très rare

3/ Les temps de conservation

Il existe une uniformisation du temps de conservation du dossier.
En établissement de santé
Durée légale = 20 ans après le dernier passage en hospitalisation ou en consultation (article R 1112-7 CSP).
Exceptions :

  • Les dossiers médicaux des mineurs âgés de moins de 28 ans, délai allongé jusqu’à l’âge de 28 ans
  • En cas de décès du patient moins de dix ans après son dernier passage dans l’établissement, son dossier ne sera conservé que pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès ;
  • Conservation pendant 30 ans du Dossier transfusionnel ou tout acte transfusionnels pratiqués et, le cas échéant, la copie de la fiche d’incident à partir de la date de l’acte transfusionnel (instruction interministérielle du 14 août 2007 transposant l’article 4 de la directive européenne 2005/61/CE).
  • En cas de recours gracieux ou contentieux le délai est suspendu

En dehors d’un établissement de santé (art 45 Code de Déontologie)
Pas de durée légale définie par le législateur. Conseille d’archivage = 20 ans Art 45 Code dé déontologie

  • Archivage 10 ans art L1142-28 CSP (Loi du 4 mars 2002) à compter de la consolidation du dommage en cas de responsabilité pénale
  • En fonction de l’art R1112-7 CSP durée de 20 ans conseillée par le Conseil de l’Ordre

II - Du dossier médical personnel au dossier médical partagé

Le dossier médical personnel a été créé par la loi du 13/08/2004 (art L161-36-1 du Code de la sécurité sociale) relative à l’assurance maladie qui a pour but de coordonner la qualité et la continuité des soins. Reposant sur
l’outil informatique, il a soulevé des exigences de sécurité en matière d’hébergement, de transmission et de confidentialité des données médicales. La mise en place de ce dossier médical personnel a fait l’objet d’un avis du comité consultatif national d’éthique (cf fichier joint). Il n’a jamais pu se déployer dans la pratique.

La loi de Santé du 26 janvier 2016 dite Loi "Tourraine" a relancé le DMP en le faisant évoluer vers le Dossier Médical Partagé.
Sa mise en œuvre et son administration doit être assurée par la Caisse nationale d’Assurance Maladie. Ce dossier médical partagé est créé auprès d’un hébergeur de données de santé à caractère personnel agréé dans les conditions prévues à l’article L. 1111-8.

Il n’est crée cependant qu’après consentement exprès du patient (art. L 1111-4 du CSP) ou dureprésentant légal lorsqu’il s’agit d’un mineur ou d’un majeur incapable.
Son accès se fait par accès direct par le patient par voie électronique. Pour ce faire, il est créé un identifiant du dossier médical partagé pour l’ensemble des bénéficiaires de l’assurance maladie.

L’article L1111-15 définit quant à lui :

  • Les professionnels pouvant y accéder :
    • "chaque professionnel de santé, quels que soient son mode et son lieu d’exercice, reporte dans le dossier médical partagé, à l’occasion de chaque acte ou consultation, les éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins de la personne prise en charge. A l’occasion du séjour d’une personne prise en charge, les professionnels de santé habilités des établissements de santé reportent dans le dossier médical partagé, dans le respect des obligations définies par la Haute Autorité de santé, un résumé des principaux éléments relatifs à ce séjour"
    • le médecin traitant
    • la possibilité de rendre certaines informations inaccessibles, sauf au médecin traitant, sous réserve de l’accord du patient (article L. 1111-16 du CSP). Ce droit d’accès illimité peut être étendu par le patient à d’autres professionnels de son choix.
    • A l’inverse le patient peut aussi dresser la liste des professionnel n’ayant pas accès.
    • Chirurgiens dentistes et Sage-femme : limitation du droit d’accès aux données médicales nécessaires à l’exerice de leur profession, sous réserve du consentement du patient.

Cette limitation de l’accès conduit à une disposition expresse excluant la responsabilité du professionnel de santé en cas de litige portant sur l’ignorance d’une information qui lui était masquée dans le DMP et dont il ne pouvait avoir connaissance par ailleurs.

  • Son contenu
    • éléments diagnostiques et thérapeutiques nécessaires à la coordination des soins, à chaque acte et consultation
    • une synthèse (versé périodiquement et au moins une fois par an) faite par le médecin traitant, dont le contenu sera défini par la Haute Autorité de Santé
    • résumé des principaux éléments relatifs au séjour du patient en établissement de soins
    • données relatives à la dispensation de médicaments, issus du dossier pharmaceutique
    • les données nécessaires à la coordination des soins
    • des volets relatifs au don d’organes ou de tissus
    • aux directives anticipées me et à la personne de confiance

-*la suppression des données :

    • Le patient ne peut supprimer que les données qu’il a lui-même inscrites dans son DMP.
    • Les données inscrites par les professionnels de santé ne peuvent être effacées que sur demande du patient, sous réserve d’un motif légitime.

Le DPM pourra être clôturé :

  • par le titulaire, à tout moment, soit directement, soit par l’intermédiaire d’une personne visée à l’article R. 1111-32 CSP
  • par la CNAM en cas de décès du titulaire

Une fois clôturé, le DMP reste archivé et accessible pour tout recours gracieux ou contentieux. Il est détruit 10 ans après sa clôture ou 10 ans après le dernier accès.

La CNAM peut de plus procéder à la destruction d’un DPM en cas d’utilisation frauduleuse du dossier ou en cas de dysfonctionnement grave.


Pour en savoir plus : le secret professionnel

 

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