Introduction

Avant tout, le dossier médical est l’outil de travail du médecin qui permet à celui-ci de recueillir des informations concernant la santé de son patient et de pouvoir les utiliser au fil de la prise en charge.

Progressivement, les informations contenues dans ce dossier sont devenues utiles à l’ensemble des professionnels prenant en charge le patient, ce qui a nécessité une formalisation du recueil de ces informations et des règles de transmission.

Le dossier médical

Il convient de distinguer l’information médicale, du support de cette information :

L’information est d’origine et de nature très variées (données de l’interrogatoire, données de l’examen, résultats d’examen complémentaires (par exemple images et compte rendu de scanner),…

Le support de cette information est encore très souvent un document papier. C’est effectivement le document papier qui matérialise l’information médicale et permet sa traçabilité. L’évolution technologique permet sans perdre l’information ni sa traçabilité de s’affranchir du dossier papier.

En fonction du type d’intervention médicale, la forme du dossier évolue (consultation ou hospitalisation).

Cette distinction entre information médicale et support du dossier étant faite cela permet d’avancer une réponse sur la question de la propriété du dossier :
 les informations médicales sont la propriété du patient car elles le concernent mais également celle du médecin qui les a recueillies.
 le support est sans équivoque la propriété du médecin ou de l’établissement de santé ; il en a d’ailleurs la charge de conservation

Le contenu du dossier médical

L’information médicale se trouve sur différents documents :
 le dossier d’hospitalisation,
 le dossier de consultation (consultation spécialisée ou non),
 le carnet de santé.

Le code de la santé publique prévoit de contenu du dossier hospitalier art R1112-2 CSP

Les principaux documents sont :
 des informations recueillies à l’admission ou durant l’hospitalisation :

• les lettres d’admission, la recherche des antécédents, les conclusions de l’examen clinique, les examens complémentaires, les prescriptions, les lettres entre professionnels, les CR opératoires et d’accouchement, le dossier d’anesthésie, le dossier transfusionnel, le dossier infirmier, les consentements écrits nécessaires, les directives anticipées, les décisions relatives à l’arrêt des soins actifs

 des informations relatives à la sortie :

• la lettre de sortie et l’ordonnance de sortie,
• la fiche infirmière et les modalités de sortie.

 des informations recueillies ou intéressant des tiers (attention ces informations ne sont pas communicables)

Modalités de transmission du dossier médical

 A la personne

La personne peut demander la communication de son dossier médical ; elle doit suivre les modalités suivantes :

• la demande doit être formulée au directeur de l’établissement,
• la consultation du dossier doit avoir lieu après un délai de 2 jours et avant huit jours, sauf si le dossier date de plus de 5 ans et dans ce cas le délai maximum est porté à 2 mois,
• le dossier sera mis à disposition de l’intéressé ou transmis en copie par courrier à titre onéreux pour le patient,
• le patient peut aussi désigner un médecin intermédiaire pour réceptionner le dossier et lui expliquer.

 Aux ayants droit

Après le décès les personnes qui recueillent la succession peuvent demander les causes du décès en motivant leur demande. 3 motifs sont retenus et donnent le droit à avoir acès à des informations médicales (sauf opposition du défunt ) article L.1110-4 :

• pour défendre l’honneur du défunt,
• pour faire valoir un droit (assurance vie en général),
• pour connaître les causes de la mort.

Seuls les éléments du dossier médical répondant au(x) motif(s) invoqué(s) seront communiqués au demandeur

 Aux professionnels de santé

Le secret est réputé confié à l’ensemble de l’équipe médicale. Si pour les besoins de la prise en charge médicale il est nécessaire de transmettre des informations à un autre professionnel de santé, cela est possible : il s’agit du secret partagé.

Dans le cas d’une mission d’expertise ou dans le cadre de la médecine du travail les transmissions de dossiers médicaux ne peuvent se faire qu’avec l’accord du patient.

  A la justice

• La saisie du dossier : Dans ce cas il s’agit de l’entier dossier qui sera saisi y compris les notes personnelles du médecins et les informations concernant ou recueillis au près de tiers. La saisie est réalisée soit par le magistrat soit par un officier de Police judiciaire. Elle doit se faire en présence du médecin (ou du chef de service en établissement de santé), du directeur de l’établissement et en présence d’un médecin représentant l’ordre départemental des médecins. Les documents saisies sont placés sous scellés.
• La perquisition au cabinet du médecin : Il s’agit d’un cas de figure très rare

Les temps de conservation

Il existe une uniformisation du temps de conservation du dossier. En général, le dossier doit être conservé pendant 20 ans après le dernier passage en hospitalisation ou en consultation (article R 1112-7 CSP). Si la personne titulaire du dossier décède moins de dix ans après son dernier passage dans l’établissement, le dossier est conservé pendant une durée de dix ans à compter de la date du décès (article R. 1112-7 du code de la santé publique)

Le dossier médical personnel

Il s’agit d’une création de la loi du 13/08/2004 (art L161-36-1 du Code de la sécurité sociale) relative à l’assurance maladie qui a pour but de coordonner la qualité et la continuité des soins. Il en est attendu des économies de santé.

Ce dossier médical personnel ne peut reposer que sur l’outil informatique, ce qui soulève des exigences de sécurité en matière d’hébergement, de transmission et de confidentialité des données médicales.

La mise en place de ce dossier médical personnel a fait l’objet d’un avis du comité consultatif national d’éthique (cf fichier joint).

Pour en savoir plus : le secret professionnel