L’agression à caractère sexuel constitue l’une des dérogations au secret professionnel, précisées par les articles 10 , 43 et 44 du CDM et 226-14 du NCP (signalement concernant le : mineur, personne vulnérable, adulte avec son consentement).
Il s’agit d’une urgence médico-légale. Le médecin doit répondre à plusieurs objectifs :
Décrire les violences physiques, objectivant ou non le non consentement,
Objectiver et matérialiser le rapport sexuel par la constatation de possibles lésions bucco – ano - génitales et par les examens complémentaires (cytologique et génétique)
Débuter la prise en charge médico-psychologique.
3 types d’infractions sont définis sur le plan juridique :
les agressions sexuelles définies par les articles suivants :
article 222.22 « toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise »
article 222. 23 du CP « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte ou surprise est un viol ».
Peines encourues (crime jugé en cour d’Assises) : 15 à 30 ans de prison voir réclusion à perpétuité en cas de circonstances aggravantes.
Harcèlement sexuel défini par l’article 222-33
Exhibition sexuelle définie par l’article 222-32
A ces trois définitions, il est nécessaire d’y ajouter les différentes atteintes sexuelles définies juridiquement (cf. document joint)
Cet examen des sévices sexuels doit se faire :
Au mieux sur réquisition des autorités judiciaires (éléments de preuve)
Le plus précocement possible par rapport aux faits,
Avec tact et psychologie, précaution,
Il mentionne :
la date de l’examen,
les nom, prénom, et date de naissance de la victime,
la date des faits et leur nature : lieu, durée, nombre d’agresseurs, mode d’agression sexuelle, les types de violences associés,…
les antécédents médicaux, chirurgicaux et plus particulièrement gynéco-obstétricaux et proctologiques, date des premières règles, durée des cycles,
la date des dernières règles, le moyen de contraception utilisé, les rapports antérieurs ou non, une grossesse en cours, le dernier rapport sexuel librement consenti.
L’interrogatoire suivra un protocole particulier pour l’enfant, nécessitant dans un premier temps l’instauration d’un climat de confiance et privilégiant les questions ouvertes. Ces questions ouvertes pourront dans un second temps être suivies si besoin de questions plus spécifiques. Les questions fermées, directives sont proscrites.
Cet examen comprend :
un examen corporel complet et détaillé (avec schémas et photographies) à la recherche de stigmates d’origine traumatique (de lutte, de défense, de prise et de violence), en particulier au niveau des zones d’appui ou des zones vulnérables (partie interne des cuisses). Description des éléments du développement pubertaire (échelle de Tanner)
un examen de la cavité buccale : recherche d’ecchymose, de MST.
un examen de la sphère génital chez la victime de sexe féminin à l’aide d’un colposcope :
petites et grandes lèvres,
hymen avec description du type de déchirures anciennes ou récentes,
région sous urétérale,
examen de l’hymen avec si besoin (chez l’adolescente) utilisation d’une sonde à ballonnet (de Foley) ou utilisation d’un écouvillon pour déplisser l’hymen,
examen du col au spéculum chez l’adulte (non lubrifié pour ne pas fausser les prélèvements) si nécessaire (non indiqué chez la petite fille et l’adolescente n’ayant jamais eu de rapport sexuel),
TV non préconisé uniquement s’il semble indispensable ;
un examen des organes génitaux externes chez la victime de sexe masculin (verge, orifice urétral, frein prépucial, prépuce...).
un examen de l’anus : inspection de la marge anale, tonicité du sphincter, (le toucher rectal n’est pas préconisé et ne se fera que si nécessaire).
Ces prélèvements répondent à deux objectifs :
Judiciaire : prouver le rapport sexuel et identifier l’auteur
De Soins : pour la prise en charge thérapeutique.
Ces prélèvements à visée judiciaire pourront permettre de :
Prouver le rapport (contact) sexuel (prélèvement à visée cytologique),
Identifier l’auteur (recherche des « Empreintes Génétiques » ADN)
Ces prélèvements se feront en fonction du délai entre les faits allégués et le moment de la consultation. (Possibilité de retrouver des spermatozoïdes immobiles : quelques heures en buccal et au niveau anal, à plusieurs jours maximum 5 à 7 jours au niveau vaginal chez l’adolescent et l’adulte, 24 heures chez l’enfant pré pubère - prélèvements réalisés chez l’enfant pré pubère selon des indications limitées) Ils seront orientés en fonction des dires et de la clinique.
Pourront être réalisés
2 écouvillons stériles et secs vaginaux au minimum
selon les équipes, lavage du cul de sac postérieur avec une seringue de 10 ml de sérum physiologique stérile. Aspiration et dépôt dans un pot en plastique stérile (type ECBU)
+/- 2 prélèvements buccaux (derrière les incisives),
2 écouvillons anaux (Prélèvement anal systématique si victime masculine).
Autres prélèvements :
Recherche de traces de sang, de poils, de débris…+/- écouvillons cutanés
Dosage de toxiques (alcoolémie, barbitémie, anxiolytiques…) dans un contexte particulier ou sur demande de l’autorité requérante.
+/- Prélèvement sanguin sur tube EDTA ou prélèvement de cellules buccales (« empreinte génétique » de la présumée victime) .
conservation des vêtements et du linge souillés après séchage.
Tous les prélèvements à visée judiciaire sont mis sous scellés par l’autorité requérante sous contrôle du médecin requis, et transportés immédiatement vers le centre agréé pour leur conservation (congelés à –20°C pour certains prélèvements).
Recherche des MST
Chlamydia gonocoque et autres germes par écouvillonnage (4 écouvillons au niveau vaginal, 2 au niveau anal)
Sérologies : Syphilis (TPHA – VDRL au premier examen, et à répéter à 4 semaines), HSV, Hépatite B (au premier examen et à répéter à 4 semaines et à 6 mois), HIV (au premier examen et à répéter 3 à 6 mois)
Autres MST : Condylome à papillomavirus, infections à mycoplasmes,…
Recherche de grossesse : dosages des Béta - HCG plasmatiques sur tube au premier examen et à répéter à 3 ou 4 semaines si retard des règles.
Mise en route d’une antibiothérapie efficace, sans attendre le résultat des prélèvements bactériologiques (prévention non faite systématiquement à discuter avec les infectiologues) : DOXICYCLINE® 100mg, 1cp x 3 / jour pendant 8 jours,
Prévention de l’Hépatite B à proposer : Immunoglobuline dans les 15 jours suivant l’aggression si absence de vaccination ou si sérologie négative.
HIV à discuter en fonction des éléments de l’interrogatoire et de la clinique, (si agression < 72 à 96 heures) : COMBIVIR® 1cp matin et soir, KALETRA® 2cps matin et soir (cf protocole joint)
Ne pas oublier la prévention du Tétanos si blessures.
En l’absence de contraception efficace, et si l’agression ne remonte pas à plus de 72 heures, prescription de la « pilule du lendemain », par exemple NORLEVO 1 cp lors de la consultation
Elle est essentielle et doit être précoce au mieux immédiate, et poursuivie dans une relation de confiance par des spécialistes ayant l’expérience des entretiens avec ces victimes.
Pour la rédaction du rapport, il est important de ne pas utiliser certains termes (viol par exemple), de ne pas interpréter les dires de la victime et utiliser le conditionnel. Il doit être avant tout descriptif et prudent quant à l’interprétation de l’origine des lésions.
Le rapport est destiné au Procureur de la république, juge d’instruction, police ou gendarme, si réquisition ou si commission d’expert, si réquisition ou ordonnance judiciaire.
Sur réquisition, les résultats, s’ils ne sont pas pris en charge par la police judiciaire, doivent être transmis à l’autorité requérante ou commettante.
Le consentement éclairé de la victime pour tout prélèvement doit être recherché.
En l’absence de réquisition, Les résultats seront alors transmis par la victime aux autorités judiciaires si elle a porté plainte depuis le 1er examen. Le médecin est responsable de la transmission de ces résultats et pourra être entendu ultérieurement par les autorités judiciaires afin d’authentifier ces prélèvements. Dans ce cadre, hors réquisition, se posent différents problèmes : conservation des prélèvements nécessitant des moyens adéquats, l’analyse des prélèvements (coûteux et hors soins pour ce qui concernera la matérialisation des faits). L’analyse des empreintes génétiques ne peut se faire en dehors du cadre légal.
Médical et thérapeutique : bilan traumatique et psychologique, examens complémentaires infectieux, prise en charge médicale et psychologique, traitement préventif (grossesse, infection)
Judiciaire : constatation des possibles lésions traumatiques, examens complémentaires (écouvillons) afin de tenter de prouver le contact sexuel et d’identifier l’auteurouvrage général sur AS
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- Maltraitance à enfants ss direction de D Gosset, M Desurmont, V Hedouin, E Revuelta, 2ème edition, Masson, 1997
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