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Autopsies

Item n°9 (2ème cycle)

1. Généralités

L’autopsie, littéralement « action de voir de ses propres yeux », se conçoit comme un acte intemporel et indispensable, destiné à l’acquisition de connaissances anatomiques et médicales nécessaires à l’établissement des causes de la mort et à la prévention sociale. Elle constitue un indice majeur de la qualité des soins prodigués en milieu hospitalier. L’autopsie est caractérisée par un régime dualiste répondant à la double définition dont elle est l’objet. Il convient en effet d’en distinguer deux visages constitués par l’autopsie médico légale ou judiciaire d’une part et par l’autopsie clinique ou médico-scientifique d’autre part.

Cet acte médical doit répondre par ailleurs à des dispositions juridiques générales et des dispositions juridiques propres selon son cadre de réalisation (scientifique ou judiciaire)
Les dispositions générales consacrent le respect dû aux morts et sont :

- Nationales

  • Art 16-1-1 du code civilissu de loi n°2008-1350 du 19 décembre 2008 relative à la législation funéraire rappelant le respect du corps

- Européennes

Recommandation n° R(99) 3 du conseil de l’Europe relative à l’harmonisation des règles en matière d’autopsie médico-légale du 2 février 1999 : « l’importance de préserver la dignité de la personne décédée, de sauvegarder les intérêts des proches et de tenir compte du principe de proportionnalité. (…) les autopsies médico-légales et toutes autres mesures liées à celles-ci devraient être réalisées d’une manière compatible avec l’éthique médicale et de façon à préserver la dignité de la personne décédée. Lorsque cela est approprié, les proches devraient avoir la possibilité de voir le corps. »

2. Autopsie judiciaire

a Réglementation juridique

L’article 156 CPP prévoit que toute juridiction d’instruction ou de jugement peut ordonner une expertise sur une question d’ordre technique, soit d’office, soit à la demande du ministère public, soit à la demande des parties. L’autopsie judiciaire est ordonnée par un juge d’instruction ou par un procureur de la république sur le fondement des articles 60, 74 et 77-1 CPP.
Aucune opposition n’est possible dès lors qu’elle a été ordonnée.

Depuis la loi 2011-525 du 17 mai 2011, cet acte médico-légal est réglementé par les articles 230-28 à 230-31 du code de procédure pénale :

- Art 230-28 CPP qui exige :

  • la formation appropriée des médecins à pratiquer une autopsie « ne peut être réalisée que par un praticien titulaire d’un diplôme attestant de sa formation en médecine légale ou d’un titre justifiant de son expérience en médecine légale »
  • sous réserve des nécessités de l’enquête ou de l’information judiciaire, l’information de la réalisation de l’autopsie et des prélèvements à la famille.

- Art 230-29 qui vise à préserver les droits des proches du défunt ayant fait l’objet d’une autopsie judiciaire :

  • l’assurance par le praticien de la meilleure restauration du corps
  • la restitution du corps dès que sa conservation par la justice n’est plus justifiée, avec une demande possible de la famille un délai d’un mois de restitution par la justice qui doit y répondre par une décision écrite dans un délai de 15 jours.

- Art 230-30 qui donne un statut juridique des prélèvements humains réalisés dans le cadre d’une autopsie judiciaire.

Enfin, la règle est l’unicité d’expert, sauf si les circonstances en justifient la désignation de plusieurs. Il s’agira le plus souvent de médecins légistes inscrits sur une liste d’experts judiciaires sauf exception ou flagrant délit.

b Actes autopsiques

Objectifs médico-légaux sont essentiellement de :

- identifier la personne

- rechercher les causes du décès,

- rechercher l’intervention d’un tiers dans le déterminisme du décès

L’autopsie comprend :

- Un examen de levée de corps, sur les lieux de découverte qui peut être le premier temps d’observation sur les lieux de découverte du corps, acte réalisé sur réquisition judicaire

- Un examen externe du corps

- Dissection avec étude minutieuse de toutes les régions du corps et des organes

- Des examens complémentaires :

  • imagerie (radiographies, tomodensitométrie, Imagerie par résonance magnétique nucléaire)
  • prélèvements pour analyses toxicologiques, anatompathologiques, génétiques, bactériologiques virologiques etc.

Le praticien établit à l’issu de l’autopsie un rapport oral et écrit au magistrat ayant requis ou ordonner l’autopsie qu’il pourra éventuellement être amené à présenter personnellement à l’audience du tribunal en qualité de « sachant ».

Les indications de ces autopsies judiciaires ont été décrites par la recommandation no R (99) 3 relative à l’harmonisation des règles en matière d’autopsie médico-légale. Il est important de rappeler que seul le magistrat décide de la réalisation de l’autopsie judiciaire.

3. Autopsie scientifique ou dite médicale

a Cadre législatif

L’autopsie scientifique est régie par les articles L1211-2 et L1232-1 du CSP et suivants (Loi bioéthique 6 août 2004) visant à l’application de la règle du consentement présumé à tous les prélèvements post mortem, quelles que soient leurs finalités thérapeutiques ou scientifiques, y compris les prélèvements aux fins d’ autopsie médicale.

Elle est exempte de toute procédure judiciaire. L’autopsie médico-scientifique aura lieu en l’absence d’obstacle médico-légal lors de la survenance d’un décès naturel (art L1211-2 CSP) Elle est pratiquée dans le but d’obtenir un diagnostic sur les causes du décès.

Elle est susceptible d’opposition (sauf cas particuliers) dont l’absence devra par conséquent être vérifiée. Cette recherche d’absence de consentement doit se faire par tout moyen (art L1232-1 CSP) :

- Registre national automatisé (inscription possible à partir de l’âge de 13ans)

PDF - 45.3 ko
Formulaire Registre National des Refus

- auprès de l’entourage et famille : « Si le médecin n’a pas directement connaissance de la volonté du défunt, il doit s’efforcer de recueillir auprès des proches l’opposition au don d’organes éventuellement exprimée de son vivant par le défunt, par tout moyen, et il les informe de la finalité des prélèvements envisagés. ».

- si personne décédée mineure ou majeur sous tutelle, nécessité d’un consentement écrit de chacun des titulaires de l’autorité parentale (art L 1232-2 CSP).

L’agence de la biomédecine (créée depuis la loi de Bioéthique du 6 août 2014) est avisée, préalablement à sa réalisation, de tout prélèvement à fins thérapeutiques ou à fins scientifiques.

L’article L1232-5 du CSP exige la restauration du corps « Les médecins ayant procédé à un prélèvement ou à une autopsie médicale sur une personne décédée sont tenus de s’assurer de la meilleure restauration possible du corps ».

b Acte médical

L’autopsie médico-scientifique est effectuée par un médecin anatomo-pathologiste en réponse à la demande d’un médecin d’un établissement de santé sous réserve de l’acceptation de la famille ou des proches du défunt et de l’accord de l’administration hospitalière (en cas de décès hors établissement de référence et nécessitant un transport de corps et une admission hospitalière). Elles sont réalisées dans leur grande majorité à la suite d’un décès intra hospitalier, hôpital public et privé.

Elles consistent à établir le diagnostic étiologique post mortem des causes du décès d’un malade en étudiant les lésions macroscopiques et histologiques viscérales.

L’ensemble des résultats dont le rapport d’autopsie médicale sera inclus dans le dossier médical de la personne décédée.

Cet acte rencontre toutefois des problèmes juridiques, administratifs et financiers en particulier lorsque la personne justifiant un tel acte est décédé dans un établissement de santé ne réalisant pas ce type d’acte et nécessitant son transport dans un centre de référence ou lorsque la personne décède hors établissement de santé.

Du fait de ces difficultés, l’autopsie médicale concerne moins de 5% des décès et est perçue actuellement comme un geste rare et dépassé. Les autopsies médicales sont victimes d’une mort lente engendrée par la concordance de facteurs diversifiés bien décrits par de nombreux auteurs [1].

c Cas particuliers

 Mort inattendue du nourrisson

L’HAS, en 2007 a rappelé que pour tous les cas de mort inattendue du nourrisson des investigations soient menées au sein d’une structure hospitalière.

Des centres de référence régionaux ont été définis dans cet objectif de prise en charge par la circulaire du 14 mars 1986. Selon la recommandations de l’HAS de février 2007, « ces centres apparaissent comme les structures les plus appropriées pour la prise en charge des cas de mort inattendue du nourrisson, après avoir adapté leur organisation aux présentes recommandations et après avoir modifié en conséquence leur dénomination en « centre de référence pour la mort inattendue du nourrisson (MIN) ».

Ces recommandations définissent les examens médicaux et para médicaux à réaliser dans les centres de référence et en particulier l’acte autopsique. Mais elles ne tranchent pas de manière précise sur la question du cadre dans lequel doit être réalisé ces actes et en particulier les opérations autopsiques, c’est-à-dire dans le cadre judiciaire (obstacle médico-légale) ou dans celui scientifique nécessitant le consentement des deux parents.

Ainsi à la question « quand alerter l’autorité judiciaire, les recommandations de l’HAS sont les suivantes : »

Sur les lieux du décès, en cas de signes d’emblée évocateurs de maltraitance (ecchymoses multiples ou d’âges différents, morsures, brûlures de cigarettes, maigreur extrême, etc.) :

- cocher la case « obstacle médico-légal » sur le certificat de décès et alerter immédiatement les autorités judiciaires (parquet du TGI)

Pour les autres situations :

- évaluation au cas par cas en s’appuyant sur des éléments objectifs, recueillis sur le lieu du décès et/ou issus des premières investigations hospitalières

- si besoin, prendre conseil auprès d’un médecin légiste
En cas de décès alors que l’enfant est confié à un tiers, les explorations post-mortem sont indispensables : en cas de refus, contacter le procureur

 Autopsie médicale impérieuse en l’absence de consentement

L’art L1211-2 du CSP prévoit la réalisation d’autopsie en l’absence de consentement de la personne décédée : « Toutefois, à titre exceptionnel, elles peuvent être réalisées malgré l’opposition de la personne décédée, en cas de nécessité impérieuse pour la santé publique et en l’absence d’autres procédés permettant d’obtenir une certitude diagnostique sur les causes de la mort. Un arrêté du ministre chargé de la santé précise les pathologies et les situations justifiant la réalisation des autopsies médicales dans ces conditions. »

Conclusion

Quel que soit son cadre médico-légal ou scientifique, cet acte est un acte incontournable de la médecine moderne du 21ème siècle présentant à la fois un intérêt général en particulier dans le cadre de la santé publique et un intérêt individuel, dépassant le seul cadre pénal comme le montre la loi du 4 mars 2002 donnant le droit aux proches de connaître les causes de décès du défunt soit pour faire valoir un droit ou défendre son honneur.

Documents joints

Autopsies
Autopsies
(PDF – 13.3 ko)

Présentation

 

Notes

[1Shojania K, Burton E. The vanishing non forensic autopsy. N Engl J Med 2008 ; 358 (9) : 373-5 ; Chariot P, Witt K, Pautot V, Porcher R, Thomas G, Zafrani ES, Lemaire F. Declining autopsy rate in a French hospital : physicians’attitudes to the autopsy and use of autopsy materials in research publications. Arch Pathol Lab Med 2000 ; 124 : 739-45 ; Pasquier B. L’autopsie scientifique en 2005 : luxe ou nécessité ? Rev Med Int 2005 ; 26 : 611-4 ; McPhee SJ. Maximizing the benefits of autopsy for clinicians and families. What needs to be done. Arch. Pathol Lab Med 1996 ; 120 : 743-8

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